A pesar de la exactitud y ahorro de tiempo en la clínica, el 80% de los ortodoncistas no utilizan la adhesión indirecta.1 Muchas de las razones por lo que no la utilizan son: gasto de material, requiere técnico laboratorista, entrenamiento del personal, dificultad en lograr una adhesión predecible y consistente a los dientes,

Muchos doctores sienten que la falta de presión causa la falla de adhesión de los brackets a los dientes con el método indirecto. El polivinilsiloxano y un succionador de acetatos tienen mucha flexibilidad y previene un contacto directo entre los brackets y los dientes.

Dos artículos previos 2,3 describen métodos alternativos de adhesión indirecta, utilizando una cubeta fabricada de un polímero de acetato de etil vinil, aplicado con una pistola de goma caliente. Sin embargo este sistema provee menos flexibilidad que los anteriores, algunos ortodoncistas continúan percibiendo que la cubeta de transferencia de goma caliente, como las anteriores no dan suficiente presión contra cada diente.

Impresiones con alginato mezclado con un espatulador mecánico darán al laboratorista un trabajo más fácil. Vaciar la impresión con un mezclador mecánico de yeso, no dará como resultado un yeso rugoso y mal mezclado permitiendo el vaciado de la impresión que estará libre de burbujas y huecos.

Tradicionalmente los ortodoncistas han alineado los brackets midiendo desde el borde incisal u oclusal de la cúspide a la mitad del diente seleccionado. Sin embargo, desde que las cúspides de los molares llevan más tiempo en boca que los premolares recién erupcionados, que estratégicamente garantizan una super-erupción de los molares durante la alineación de los arcos. La alineación de las crestas marginales en vez de la altura de las cúspides es la clave de una buena oclusión posterior.4

Después que los modelos se han secado, marque la inclinación axial de los dientes con una línea de lápiz delgado, luego dibuje líneas horizontales que se unan a las crestas marginales de cada diente posterior (Figura 1).

Figura 1

Ya que el segundo premolar generalmente es el último diente en erupcionar, utilícelo como la referencia principal para seleccionar el sitio de la ranura del bracket cerca del centro del diente. Luego use un compás para medir desde la línea de la cresta marginal al centro del segundo premolar y esa marca será la medida para colocar la ranura de los brackets en los dientes posteriores (Figura 2).

Transfiera la medida de todos los dientes posteriores, utilice la distancia desde la punta de la cúspide del premolar mandibular para la ranura del bracket para marcar los Incisivos centrales y laterales.

El incisivo maxilar debe ser colocado .25 mm más incisal de la ranura, los caninos maxilares y mandibulares son colocados .5mm más gingival que los premolares. Cuando la mordida deba ser abierta reduzca la línea de la ranura del borde incisal de la distancia de los bordes anteriores, y cuando la mordida necesite cerrarse la línea debe ser aumentada (Figura 3)

Figura 3

Luego de marcar todos los dientes en el modelo aplique dos capas delgadas de líquido separador a la superficie de todos los dientes y deje que el separador se seque. Esto previene que las marcas de lápiz se borren al realizar la cubeta de transferencia y por lo tanto a los dientes del paciente.

Cuando los modelos de yeso están totalmente secos, se colocan los brackets a los modelos con una mínima cantidad de adhesivo soluble al agua (Aleene’s Tacky Glue, Aleene’s Buellton, CA), este adhesivo no es caro, el adhesivo soluble al agua se utiliza para trabajos manuales (Figura 4)

Figura 4

El adhesivo seca rápido y debe de manipularse inmediatamente a la correcta posición de los brackets. El ortodoncista puede reposicionar cualquier brackets mal colocado con una mínima cantidad de adhesivo fresco (Figura 5). Pintando los brackets con Pam, o con un lubricante de silicón permitirá remover la cubeta de transferencia con facilidad después de polimerizar la resina en boca.

Figura 5

Utilizando silicón con una pistola caliente, transfiera la cubeta sobre toda la superficie lingual y oclusal de los dientes de yeso. Se debe tener precaución para no extenderse con la cubeta más allá de la ranura del bracket; de lo contrario, esto hará más difícil remover la matriz y aumenta un poco la rigidez de la cubeta de transferencia (figura 6). El técnico del laboratorio puede adherir silicón y acercarse a una mejor conformación usando un dedo mojado antes que el silicón endurezca (figura 7)

Figura 6	Figura 7

Ya que el silicón haya endurecido, sumerja la cubeta y los brackets en agua por 30-60 min. Para disolver el adhesivo (Tacky Glue) y poder separar la matriz y los brackets del modelo. Empapar adicionalmente las cubetas de transferencia separadas hará más fácil la eliminación del adhesivo remanente con agua fría y un cepillo suave.

Figura 8

El exceso de silicón es retirado de la matriz con tijeras (Figura 9) Un micro arenador (Figura 10) aumentará el área de superficie de la malla de los brackets y por lo tanto aumentará la fuerza de adhesión, 5 pero debe tenerse cuidado de limpiar todo el polvo de óxido de aluminio de las mallas de los brackets, ya que si no se retira el polvo debilitará la fuerza de adhesión.

Figura 9	Figura 10

La cubeta de transferencia es ahora dividida con tijeras para hacer cubetas individuales para cada diente (Figura 11)

Figura 11

Las cubetas individuales de transferencia han sido hechas en diversas formas 6,7, pre fabricadas con las matrices de silicón caliente han probada ser simple, rápido, efectivo y barato. Separar las cubetas ofrece varias ventajas:

• La colocación del bracket es individual por diente y se puede enfocar de forma total en el diente y excluir a los otros.
• Las matrices se pueden guardar fácilmente y puede ser usadas para recementar un bracket caído.
• Se puede ejercer una presión firme al diente seleccionado sin afectar a los adyacentes.
• Se pueden colocar separadores a los dientes posteriores sin temor al movimiento dental que podría dar una transferencia inadecuada de la cubeta.

Cada matriz debe tener el número del diente escrito en ellos para que no se confunda al momento de cementar los brackets (Figura 12)

Figura 12

Si el clínico siente que los dientes del paciente contienen excesiva concentración de flúor, el esmalte debe ser arenado antes de ser grabado con ácido. El arenado tiene un pequeño efecto clínico,8 pero el arenado seguido con un grabado químico aumenta la superficie para la adhesión en el esmalte fluorado.9 Yo prefiero usar una lámpara de fotocurado, ya que ofrece una polimerización más rápida del material en comparación con la que ocurre con los materiales de autocurado, 10 es mi impresión clínica que menos fallas de adhesión ocurren con estas resinas compuestas. Los clínicos pueden seleccionar uno de varios adhesivos de resina compuesta; sin embargo yo prefiero utilizar uno que fluya fácilmente y que ofrezca algo de resistencia al colocar la cubeta de transferencia, tal como la Transbond XT** (Marca registrada de 3M Unitek, 2724 S. Peck Road, Monrovia, CA 91916) o el Ultra Band Lock *** (Productos Ortdóncicos de la Reliance, P:O: Box 678, Itasca, Il 60143) o Enlight **** (Ormco/A Company, 1717, Collins Ave, Orange, CA 92867).

Los brackets en las matrices individuales son colocados con la resina compuesta y colocados bajo protectores de color ámbar para prevenir la polimerización prematura de la resina de fotocurado por de la luz del día (Figura 13)

Figura 13

Los dientes son limpiados eliminando la presencia de placa bacteriana y arenados en caso de ser necesario, los dientes son aislados con retractores; sin embargo se pueden usar adhesivos a base de agua, materiales de un solo paso, materiales de grabado automático, 11; un estudio reciente ha demostrado que el grabado tradicional y las técnicas de adhesión ofrecen mayor resistencia al desalojo. 12 Yo grabo los dientes con ácido fosfórico al 37% durante 20 segundos y luego lavo bien con agua y los seco con aire caliente, esto previene la contaminación del esmalte por aceite o agua de la jeringa triple.

Figure 14