Halitosis- Parte 1
Por Dr. Evi Stamou y Dr. Moshe Davidovitch
TRADUCIDO POR DRA. MARIA ELENA CAMPOS
L.
INTRODUCCION
El mal olor bucal, halitosis, hedor oral o como se le llama comúnmente “mal
aliento” (1) es una condición humana común (2) que afecta una gran proporción
de la población; afecta principalmente a la población adulta (2,3,7) y es
un problema desagradable que la mayor parte de la gente trata de evitar (4).
La halitosis es un térmico lírico que se deriva del latín halitus (aliento)
y el sufijo griego osis (condición o acción de un proceso patológico) (4).
El mal aliento no es un fenómeno moderno y ya se ha discutido en el Talmud
Judío como en los escritos griegos y
romanos; el Islam también hace hincapié en el aliento fresco dentro del contexto
de la buena higiene oral (5).
Las consecuencias de la halitosis puede ser más que social, padecerla puede
reflejar serias condiciones locales
o sistémicas (6), sin embargo, los médicos tienden a asociarlo con una condición
dental, por lo que refieren a la mayoría de los pacientes con este problema
al odontólogo. Cuando la halitosis es un problema dental el profesional debe
reconocerlo y recomendar una terapia para su tratamiento (4).
Un número significativo de gente se quejan de tener mal aliento, sin embargo
esto usualmente se basa en la propia conciencia
racionalizada sin que en realidad la
padezcan. Pocos estudios existen que documenten la prevalecía de halitosis
en la población general. La preponderancia de la información existente actualmente
con respecto a la distribución de la halitosis se ha tomado de grupos selectos
que se han presentado voluntariamente al odontólogo, conociendo su condición.
Información más acertada con respecto a la distribución de la halitosis es
requerida para poder entender mejor esta condición y contribuir a los diagnósticos
diferenciales.
Las causas de la halitosis se puede dividir en dos categorías: Fisiológico
(oral) (4) y patológico (sistémico) (7). El mal olor oral es un tema de mucho
interés, aún que los avances científicos han sido obstaculizados por la simplicidad
de los instrumentos y la necesidad de detallar los estudios moleculares que
disequen los componentes de los gases orales (8).
Evaluación del aire expirado:
De acuerdo a Delanghe et al, el 87% del mal olor se origina en la boca (9).
La vía más simple para distinguir si el mal olor es oral o no, es comparar
el olor proveniente de la boca con el expirado por la nariz (5). Se puede
dar un diagnóstico diferencial de cualquier fuente de mal olor nasal diciéndole
al paciente que cierre su boca y exhale únicamente por la nariz; un mal olor
potencial oral se detecta pidiéndole al paciente que se apriete la nariz y
exhale a través de la boca (10).
El olor desagradable del aire expirado puede indicar lesiones o enfermedades
de la nasofaringe, nariz o senos. La nasofaringe es un sitio común de colonización
bacterial que contribuye al mal aliento. Cualquier condición que altera la
membrana de la mucosa de la nariz incluyendo la rinitis atrófica o rinitis
medicamentosa puede contribuir al sobre crecimiento bacterial y al mal olor.
La sinusitis crónica, atresia unilateral del cornete y cuerpos extraños también
pueden causar halitosis (10).
Si el mismo mal olor se detecta tanto del aire expirado nasal y oral, se puede
sospechar de un origen sistémico o del tracto respiratorio (10). El mal olor
puede ser un síntoma temprano de tumores
nasales, la referencia a un otorrinolaringólogo esta indicada si se sospecha
de una infección, cuerpo extraño o neoplasia.
Si el olor del aire expirado oralmente
es más nocivo que el expirado por la nariz puede indicar un origen oral, oro
faríngeo, hipo faríngeo o muy raramente gástrico (10).
Causas fisiológicas de mal
olor:
La etiología fisiológica más frecuente de la halitosis es causada u originada
directamente dentro de la cavidad oral (11). Una investigación por Sulser
indica que más de la mitad de la muestra del estudio tiene aliento ofensivo
durante ciertas horas en un día (12).
Tener hambre (8, 12,13) puede estar asociado con el aliento y olores de la
boca, esto se relaciona con la retención que puede ocurrir en la boca debido
a la poca actividad de masticación, además un factor relacionado con el aumento
del olor bucal son los cambios sistémicos de la edad así como también el ciclo
diario normal de la actividad metabólica (13).
Reducción de la producción
de la saliva durante el sueño:
En toda la gente, sin importar la edad o el estado de salud de los tejidos
orales, el mayor mal olor oral se da luego de un período prolongado de reducción
del flujo salival, el aumento de la alcalinidad oral (4,7,8,10) (después de
ayunar, durante el sueño) (7,14) y la abstinencia de comida y líquido (7).
Esto se acentúa en casos con cualquier tipo de proceso periodontal inflamatorio
(6). Cuando no existe fluido salival, la putrefacción de las células epiteliales
orales exfoliadas y otros detritus causan un olor poco placentero, que rápidamente
desaparece luego de la reanudación del flujo salival normal (4). Cuando toda
la saliva se mantiene estancada por 24 horas a 37° C, la formación del olor
coincide con el aumento en tres veces la magnitud del olor que generan los
organismos del número inicial presente en la muestra recién tomada. Cuando
existe poca saliva se encontró de 20-100 veces más organismos gram positivos
que organismos gram negativos en áreas como la cresta marginal, donde se esperaría
que ocurriera retención salival, se encontraron organismos gram negativos
10 veces más que organismos gram positivos (13).
No es una sorpresa encontrar que la población bacterial varié dentro de los
diferentes micro ambientes en la boca. El mal olor intrínseco es fácilmente
producido por microorganismos en áreas localizadas dentro de la boca, donde
comúnmente ocurre la retención de la saliva, dicho mal olor no ocurre en áreas
con un flujo salival abundante. Un cambio a un pH más ácido o la presencia
de pequeñas cantidades de glucosa puede afectar el metabolismo de la flora
oral de una forma que de cómo resultado la formación final de productos indoloros.
Un pH ácido previene la formación de
productos metabólicos con olor inactivando las enzimas que se requieren en
la putrefacción de amino ácidos (13).
Aunque muchos estudios sugieren que el nivel del mal aliento es inversamente
proporcional al flujo salival (4, 5, 7, 10, 11, 12,13, 15) lo que implica
es que cuando la saliva se seca por fuera de la cavidad oral se liberan varios
compuestos volátiles sulfurados (VSC) y otros compuestos análogos (Ej. Gases
no sulfurados como la cadaverina, putresina, etc.) (5). Inversamente la masticación
aumenta el flujo salival con una limpieza concomitante de la cavidad oral
causando una reducción en el mal olor (5). Cuando el flujo salival es bajo
como por ejemplo durante el sueño o después de ayunar, la incidencia del mal
aliento aumenta (11).
Cuando una persona esta durmiendo o no come el flujo salival disminuye y la
saliva estancada experimenta la alteración en el balance de la microflora.
El pH de la saliva estancada llega arriba de 7 y ocurre la interrupción enzimática,
haciendo que la saliva por si sola tenga olor. El sobre crecimiento bacterial
y la interrupción de esta causa orgánica provoca el aliento matinal (6).
Desafiando estas observaciones, dos estudios clínicos no sustentan ninguna
relación entre el rango de flujo salival y los niveles del mal olor oral en
la población estudiada (2,16). Una posible explicación puede ser que el mal olor se presenta principalmente en
un ambiente alcalino, mientras que la saliva de las personas con xerostamía
generalmente es ácido.
Fisiológicamente el mal olor oral es transitorio en duración y puede ser
controlado en varias formas en la mayoría de los individuos con medidas
de higiene oral como el cepillado dental, profilaxis dental, raspada de lengua
y enjuague con un antiséptico oral (7).
Alimentación:
Las bacterias son esenciales para la producción del mal olor intrínseco, pero
no todos los malos olores que emanan de la boca son causados por microorganismos;
la comida puede afectar el olor de la respiración y de la boca (9), ejemplos
comunes pueden incluir el olor extrínseco de la cebolla, bebidas alcohólicas
y el ajo (13); las comidas y bebidas como éstas producen ácidos graso volátiles
u otras sustancias con mal olor que son excretadas a través los pulmones durante
la respiración normal (4).
La halitosis fisiológica es temporal y ocurre cuando sustancias volátiles
odoríferas hematológicas son llevadas por los alimentos (6), y las bebidas
son liberadas en los pulmones (4, 6). El metabolismo de ciertas comidas como
la cebolla, ajo, alcohol etílico (4,6, 10,17) y carnes curadas (Ej. Pastrami)
(4), son absorbidas en el intestino, metabolizadas en el
hígado, liberadas en el torrente sanguíneo (10) y excretadas a través
de los pulmones (4, 6,10) dando como resultado una halitosis característica
(4,6).
Fumar:
No hay duda que el fumar productos derivados del tabaco influyen en el olor
de la respiración (4,6). Se ha reportado que el fumado excesivo causa directamente
el mal olor oral (14). El fumado de tabaco por si solo contiene VSC (18).
El olor del cigarro puede rezagarse por más de un día luego de fumar; en algunos
casos, uno puede detectar el humo del cigarrillo en la respiración de las
personas que no fuman pero que continuamente están expuestas de una manera
pasiva (5), sin embargo, aunque esto se considere una halitosis es más subjetivo
que otra cosa; por ejemplo, si las dos personas de una pareja fuman ellos
generalmente no perciben el mal aliento relacionado al fumado entre ellos
(4).
Menstruación:
Se ha reportado que durante la menstruación (4, 6,8) o ciertos ciclos menstruales
(Massler, Emslie y Bolden, 1951) (11), algunas mujeres tienen mal aliento.
Esto muy probablemente es secundario el cambio hormonal (4). El resultado
de un estudio por Tonzetich, Peti y Huggins (1978) da una explicación satisfactoria
de este fenómeno cuando reportan variaciones distintas del sulfuro de hidrógeno,
del metil mercaptano y dimetil sulfuro en la boca durante estadios diferentes
del ciclo menstrual (11).
Causas patológicas de la halitosis.
Causas no-orales (sistémicas)
de la halitosis.
Los olores pueden venir de la boca, de los pulmones y de los conductos nasales.
Cualquier putrefacción en los pulmones o en los conductos nasales también
pueden emitir sustancias olorosas durante el paso del aire en el proceso de
respiración (12).
Los olores patológicos son más intensos, persistentes y característicos de
alteraciones específicas (19), ejemplo aliento “cetónico” en los diabéticos
(6,11,14, 16).Un olor cetónico fue considerado un indicador para diabéticos
sin un adecuado control, pero muy pocos casos se han detectado de esta
forma (C. Hollenberg, M.D.,comunicación personal, 1990) (5), sin embargo,
desde que muchos diabéticos son actualmente monitoreados y tratados por hiperglicemia,
el aliento “cetónico” no se observa comúnmente.
Un paciente con un tubo/válvula en el esófago o en el corazón en raras ocasiones
consulta a un médico y/o odontólogo por
mal aliento como un síntoma inicial. Schiffman sostiene que ciertos olores
pueden asociarse con infecciones, nutrición y enfermedades mentales (10).
La implicación en el paso nasal es la fuente más común de la etiología no
–oral del mal aliento. Los olores nasales pueden indicar una infección nasal
franca como sinusitis o un problema asociado al paso del aire o secreciones
en las mucosas, como pólipos. En algunos casos anomalías cráneo-faciales como
el paladar hendido pueden tener relación. (5).
Un grupo de defectos genéticos congénitos que dan como resultado errores en
el metabolismo que se asocian con la deficiencia enzimática o un problema
en su transporte pueden causar mal olor (19). Una condición metabólica inusual
que lleva a la opinión por parte del paciente de un olor o gusto “a pescado” podrido es la trimetil aminuria
(TMAV) (5). Pacientes con TMAV reportan un persistente mal “sabor”, olor y/o
gusto (19).
La uremia puede causar un olor como a pescado/amonio en la respiración (17),
en este caso la respiración esta alterada por un defecto metabólico como resultado
del trimetiamino, que también esta presente en el sudor y en la orina. En
individuos normales, el TMA es procesado en el hígado a productos sin olor
que son excretados en la orina o en las heces. Este defecto parece ser inherente
a un rasgo autonómico recesivo y ocurre 1 en 5,000 nacimientos. El olor/sabor
desagradable persistente reportado por estos pacientes puede ser debido a
la presencia de la trimetilamina, sin embargo en estos pacientes se observan
cantidades excesivas de estos volátiles en la saliva y en el aire pulmonar.
Los datos muestran que existe una relación entre los desordenes metabólicos
conocidos de producir un exceso de compuestos orgánicos volátiles con la quimio
sensación alterada y la producción del mal olor oral idiomático por muchos
años (19).
Lesiones faciales, cirugías cosméticas, radiación y quimioterapia puede afectar
el epitelio olfativo localizado en el dorso de la nariz, el epitelio nasal
y los senos superiores, esto puede dar como resultado un sensación alterada
del gusto y del olfato que afectará la percepción del mal olor (20).
Desordenes del tracto respiratorio
superior.
Un patrón de respiración oral: respiración a través de la boca causa mal aliento
por que la cantidad de saliva en la boca se reduce por evaporación (4).
Sinusitis: la sinusitis crónica supurativa puede producir un exudado purulento
de olor desagradable (4, 20, 21). La tendencia de niños muy pequeños de meterse
objetos extraños dentro de sus fosas nasales es una causa común de un olor
desagradable que proviene de la nariz aunque pareciera que viene de todo el
cuerpo (5).
Cuerpos extraños (4,20): la descarga nasal unilateral de muchos años que se
acompaña por un olor desagradable debe considerarse que puede ser debido a
un cuerpo extraño hasta que se pruebe lo contrario (4).
Rinitis atrófica: la falta de habilidad de auto limpieza de la mucosa nasal
debido a los cambios atróficos o a la destrucción ciliar produce la
acumulación de secreciones nasales secas que se infectan.
Tuberculosis: la tuberculosis de la
nariz generalmente afecta al cartílago del septum justo por detrás del vestíbulo
y causa mal olor (4).
Sífilis: la sífilis de la nariz puede causar halitosis por la formación de
mucosidad, que usualmente afecta los huesos nasales y los tejidos circundantes,
por lo que causa necrosis y un olor ofensivo (4).
Rinoescleroma: es una condición prolongada que se ha asociado pero no se ha
comprobado de ser causada por el bacilo rinoescleroma. Las lesiones son granulo
matosas e hipertróficas y generalmente se infectan y dan mal olor (4).
Adenoiditis: la adenoiditis puede causar halitosis si los conductos nasales
se obstruyen de tal forma que es necesario respirar a través de la boca o también debido al exudado purulento que produce
(4).
Absceso de la nasofaringe: un absceso de la nasofaringe de la línea media
puede presentarse como defecto congénito (un remanente de la bolsa de Rathke)
o más comúnmente como resultado de una adherencia en el surco adenoidal (4).
Carcinoma de la laringe (4,19): lesiones ulcerativas y necróticas del carcinoma
invasivo generalmente se infectan con bacterias aeróbicas y anaeróbicas; estas
infecciones secundarias dan como resultado la halitosis (4).
Infecciones de la laringe: las infecciones de la laringe producen mal olor que emana de la cavidad
oral (19).
Otras enfermedades del tracto respiratorio como los neoplasmas causan mal
aliento. También la bronquitis, neumonía (10), infecciones bronquiales y de
pulmón (5,10), la bronquio éctasis causan malos olores en el aire expirado.
El mal olfato en el septum y el mal aire expirado son también características
físicas encontradas (10).
Desordenes en el tracto respiratorio
bajo.
Abscesos pulmonares: un absceso pulmonar que usualmente se acompaña con fiebre,
tos persistente y dolor pleural. También se puede detectar tempranamente ya
que algunas veces causa halitosis como uno de sus primeros síntomas (4).
Carcinoma del pulmón: la destrucción cancerosa de tejido sano y su secundaria
infección por bacterias (anaeróbicas) usualmente producen mal aliento (4).
Otros: la bronquio éctasis, neumonía necrozante y enfisema también se puede
asociar con la halitosis (4).
Disfunción de la glándula salival (4) o aplasia (14): cualquier condición
que disminuya el flujo salival (Ej. Deshidratación, el uso de medicamentos
anticolinérgicos, radioterapia de la región del cuello y la cabeza, el síndrome
de Sjogren (Síndrome de Sicca) puede asociarse con la halitosis (4,14).
Absceso peri tonsilar: un absceso peri
tonsilar generalmente produce halitosis temporal ya que también provoca exudado
purulento que huele mal (4).
Absceso de la retro faringe: la halitosis usualmente ocurre en pacientes con
absceso retro de la faringe (4).
Amígdalas: el papel de las amígdalas en el mal aliento crónico todavía no
se tiene claro (5), existe una controversia en la literatura en relación entre
las amígdalas y la halitosis, de acuerdo a Attia et al y Clark et al, la tonsilopatía
críptica contribuye a la halitosis (4,6). Infecciones repetidas de las amígdalas
y de las adenoides causan tonsilitis crónica folicular, se forman profundas
criptas en la superficie del tejido linfoide formando nichos (6) para el acumulo
de comida (6,10) saliva y material necrótico (6). Amígdalas grandes con criptas
prominentes permiten la acumulación de
células exfoliantes epiteliales que se mezclan con la saliva dando como resultado
la fermentación y la putrefacción (4). Si el mecanismo natural no limpia las
criptas, dichas acumulaciones dan Amigdalitis (6) que puede migrar a la superficie
de la lengua (5) y son capaces de causar halitosis (6); sin embargo de acuerdo
a Rosenberg aunque la amigdalitis por si sola no emite mal olor particularmente,
no son fuente significativa de mal aliento (5).
Carcinoma de las amígdalas o laringe: la ulceración y necrosis del tejido
con infección secundaria es común en los carcinomas de las amígdalas y pueden
causar halitosis (4).
Oro faringe: infecciones bacteriales, de hongos o virales de la oro faringe
pueden contribuir a malos olores orales
(10).
Angina gangrenosa: generalmente la angina gangrenosa involucra la faringe,
las amígdalas y el paladar blando (4).
Alteraciones del tracto gastrointestinal.
La contribución de los estados patológicos debajo de la unión gastro-esofágica
a la halitosis no es un concepto universal aceptado. Numerosos reportes en
la literatura describen la asociación de la halitosis al carcinoma gástrico,
hernia del hiato (4), la estenosis del píloro, esofagitis como a la infección
entérica (4,6).
Los olores gástricos/estomacales no son considerados factores contribuyentes
al mal olor oral, esto es debido a que el esófago es normalmente un tubo colapsado y solamente
cuando se eructa se exhala gases olorosos por la boca proveniente del estomago
(13).
Contrariamente a lo que se piensa el mal aliento que se origina en el tracto
gastro intestinal es considerado muy raro; el esófago esta normalmente colapsado y cerrado y aunque
el eructo ocasional puede traer olor desde el estomago la posibilidad del
continuo escape del aire es remota (5).
Otras alteraciones no-orales que causan malos olores patológicos son: insuficiencia
renal crónica (olor a pescado) (5,6,19), cirrosis del hígado (19), alteraciones
hepáticas (4,6,10), varios carcinomas, disfunciones metabólicas y desordenes
bioquímicos, pueden resultar en mal aliento (4,5) la perdida de peso, fiebre,
dolores articulares y el abuso del alcohol sugieren una causa sistémica primaria
para la halitosis, así como la sepsis y la deshidratación, agranulocitosis
y el carcinoma (4), sin embargo, todas estas enfermedades solo afectan un
pequeño porcentaje de las personas que experimentan mal olor oral (5).
Enfermedades sistémicas.
Condiciones como la leucemia y la agranulocitosis se caracterizan generalmente
por severas manifestaciones bucales similares a la periodontitis, la inflamación
necrozante de las encías y la mucosa bucal y la disminución del flujo salival
generalmente causan halitosis (4).
Fármacos.
Agentes farmacológicos (4,14, 21) pueden alterar el sentido del gusto y del
olfato (Ej. Sales de litio, penicilina, griseofulvin y thio-carbamide, son
causa de halitosis subjetiva (4), además estos se pueden excretar por el aliento
(17) (Ej. Sulfuro de dimetil) que produce un olor similar al marisco viejo.
El uso de fármacos como el litio, penicilina y griseofulvin pueden causar halitosis subjetiva.
El sulfuro de dimetil causa halitosis objetiva (4) y los fármacos anticolinérgicos
pueden causar halitosis (17) por la disminución del flujo salival y promoviendo
el crecimiento de micro organismos (20).
Muchos fármacos producen xerostomía (6,20) y se sospecha que el mal aliento
es inversamente proporcional al flujo salival (20); los fármacos que producen
xerostomía incluyen analgésicos, antidepresivos, antihipertensivos y psicoterapéuticos
(20), isorbide sublingual (17) y muchos más (20).
Reducción del flujo salival
(xerostomía) (10, 11,14) que contribuyen a la producción del mal olor oral
también puede ser causado por:
Estados de deshidratación (10,14)
Edad (10,16)
Anemia (10)
Hipovitaminosis (10)
Diabetes (10,14)
Stress emocional (10,14)
Alteraciones metabólicas (10,14)
Enfermedades inflamatorias o auto inmunes de las glándulas salivales (10).
Obstrucción mecánica (10)
Malignidad (10)
Esclerosis múltiple (10)
SIDA (10)
Cabeza y cuello (10)
Radiación (10)
Medicamentos (10)
Respiración oral
Menopausia (14)
El uso crónico de cortico-esteroides inhalados en pacientes asmáticos puede
llevar a cambio en el balance del micro ambiente de la flora del tracto respiratorio
contribuyendo a desarrollar la candidiasis oro-faríngea. La candidiasis oral
puede ser causada por factores locales o sistémicas y es comúnmente vista
en pacientes con tratamiento crónico de esteroides, antibióticos de amplio
espectro, pacientes que sufren cáncer, diabetes, xerostomía o los que estén
inmunocomprometidos ,inmunosuprimidos o que tengan una enfermedad debilitante
(10). La halitosis en relación a los fármacos (10,14) también se asocia con
los medicamentos con base yodada, nitratos aminos e hidroclorales (10).
Anormalidades funcionales.
En muchos casos, pacientes reportan que sufren de halitosis aunque no se diagnostique
nada (1); estos pacientes sufren de halito fobia (mal aliento imaginario)
(9), y demuestran mucho temor de tener mal aliento (20). La halitosis subjetiva
puede ocurrir como una manifestación de desordenes mentales, usualmente en
la psicosis, esta condición puede ser confirmada como parte de un examen psicológico.
La halitosis imaginaria puede ser peor que la halitosis real ya que se puede
volver una obsesión que domina la vida de la persona afectada, hasta llevarlo
a ser antisocial (17). El índice de éxito en tratar a estos pacientes
es bajo e indica la necesidad de colaboración de consejería
psicológica y/o psiquiátrica (9). Estos
pacientes pueden tener una variedad de síntomas psicopatológicos (20); en
pacientes con depresión (4,17) la halitosis es solamente una de las quejas
somáticas (1). Lo más extremo de estos casos puede ser diagnosticado por presentar
una alteración dimorfita de cuerpo (20).
Dalasi y otros han reportado malos
olores asociados con ideas sobre elaboradas, depresiones, esquizofrenia y
síndrome orgánico del cerebro. Ellos también aseguran que las alucinaciones
olfatorias pueden ser una racionalización de dificultades en las relaciones
interpersonales o una manifestación de una autoestima baja (10).
La parte II estará disponible pronto.
Referencias.
1
Kozlovsky A., Gordon D., Gelertner I., Loesche W.T., and Rosenberg M.: Correlation
between the BANA test and oral malodor parameters. J Dent Res 73: 1036, 1994
2
Rosenberg, M., Kulkarni, G.V., Bosy A., and McCulloch C.A.G.: Reproducibility
and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor,
J Dent Res 70:1436, 1991
3
Rosenberg M., Septon I.,Eli I., Bar-Ness R.,Gelernter I., Brenner S., and
Gabbay J.: Halitosis measurement by an industrial sulfide monitor. J Periodontol
62:487,1991
4
Attia EL., Marshall KG.: Halitosis. Can Med Assoc J 126:1281,1982
5
Rosenberg M.: Clinical assessment of bad breath: Current concepts. JADA 127:
475,1996
6
Nachnani S. and Clark G. T.: Halitosis: A Breath of fresh air. CID 25 (Suppl
2):218, 1997
7
Tonzetich J.: Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms
and methods of analysis, J Periodontol48: 13,1977
8
Rosenberg M. and McCulloch C.A.G.: Measurement of Oral malodor: Current methods
and future prospects. J Periodontol 63: 776, 1992.
9
Quirynen M., Mongardini C., and Van Steenberghe D.: The effect of a 1- Stage
Full-Mouth disinfection on Oral Malodor and Microbial Colonization of the
tongue in periodontitis patients. A pilot study. J Periodontol 69: 374, 1998
1
10
McDowell J., Kassebaum D.: Diagnosing and treating halitosis JADA, 124:55,
1993
11
Tonzetich J.: Oral malodour: an indicator of health status and oral cleanliness.
Int Dent J 28:309, 1978
12
Sulser G. F., Brening R. H., and Fosdick L. S.: Some conditions that effect
the odor concentration of breath. J Dent Res 18:355, 1939
13
McNamara T.F., Alexander J.F., and Lee M. and Plains M.: The role of microorganisms
in the production of oral malodour. Oral Surg.34:41, 1972
14
Lu D.P.: Halitosis: an etiologic classification, a treatment approach, and
prevention.Oral Surg Oral Med Oral Patho 54:521, 1982
15
Kleinberg I., Westbay G.: Salivary and metabolic factors involved in oral
malodor formation. J Periodontol 63:768, 1992
16
Bosy A., Kulkarni G.V., Rosenberg M., and McCulloch C.A.G.: Relationship of
oral malodor to periodontitis: Evidence of independence in discrete subpopulations.
J Periodontol, 65:37, 1994.
17
Hawkins C.: Real and imaginary halitosis. Br Med J, 294:200, 1987
18
Miyazaki H., Sakao S., Katoh Y., Takehara T.:Correlation between volatile
sulphur compounds and certain oral health measurements in the general polulation.
J Periodontol 66:679, 1995
19
Preti G.,Clark L., Cowart B.J., Feldman R.S., Lowry L.D.,Weber E., and Young
I. M.: Non-oral etiologies of oral malodor and altered chemosensation. J Periodontol
63:790, 1992
20
Neiders M., Ramos B.: Operation of bad breath clinics Quintessence International,
30:295, 1999
21
Amir E., Shimonov R., Rosenberg M.: Halitosis in children The Journal of Pediatrics,
134:338,1999
22
Malasi T.H., El-Hilu S.R., Mizra I.A. and Fakhr El-Islam M.:Olfactory Delusional
Syndrome with various aetiologies. British Journal of Psychiatry 156:256,
1990.
23
Waler S.M.: The effects of some metal ions on volatile sulfur-containing compounds
originating from the oral cavity Acta Odontol Scand 55:261, 1997
24
Tonzetich J, Ng SK.: Reduction of malodour by oral cleaning procedures Oral
Surg Med Oral Path 42:172,1976.
25
Yaegaki K. and Sanada K.: Biochemical and clinical factors influencing oral
malodor in periodontal patients. J Periodontol 63: 783, 1992
26
Loesche W.J.: The effect of antimicrobial mouthrinses on oral malodor and
their status relative to US food and drug administration regulations. Quintessence
International 30:311,1999
27
Rosenberg M., Leib E.: Experiences of an Israeli malodor clinic. In: Bad breath:
Research Perspectives. Ramot publishing, Tel-Aviv University; pp.139, 1997
28
Yaegaki K, Sanada K.: Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically
healthy subjects and patients with periodontal disease.J Periodont Res 27:233,1992.
29
Miyazaki H, Fujita C, Soh I, Takehara T.: Relationship between volatile sulphur
compounds and oral conditions in the general Japanese population.In: van Steenberghe
D. Rosenberg M.eds. Bad breath, A Multidisciplinary approach. Leuven: Leuven
University Press; 165,1996
30
Rosenberg M., Gelernter I., Barki M., and Bar-Ness R.: Day-long reduction
of oral malodor by a two-phase oil: water mouthrinse as compared to chlorehexidine
and placebo rinses. J Periodontol 63:39,1992
31
Kostelc JG, Preti G, Zelson NH, Stoller NH, Tonzetich J.: Salivary volatiles
as indicators of periodontitis. J Periodont Res 15:185, 1980
32
Crohn BB.: Halitosis in relation to oral diagnosis. Am J Orthodontics Oral
Surg 28:109, 1942.
33
Delanghe G, Ghyselen J. Feenstra L. van Steenberghe D.: Experiences of a Belgian
multidisciplinary breath odor clinic. In: van Steenberghe D. Rosenberg M,
eds. Bad Breath. A multidisciplinary Approach. Leuven: Leuven University Press:
1996; 199
34
Kostelc JG., Preti G., Zelson PR, Brauner L., Baechni P.: Oral odor in early
experimental gingivitis. J Periodont Res 19:303,1984
35
Willis C. L., Gibson G.R., Holt J., Allison C.: Negative correlation between
oral malodour and numbers and activities of sulphate-reducing bacteria in
the human mouth. Archives of Oral Biology 44: 665, 1999
36
Sterer N., Greenstein B.N., Rosenberg M.: ß-Galactosidase activity in saliva
is associated with oral malodor. J Dent Res 81:182, 2002
37
Bhide V. M., Smith L., Overall C. M., Birek P., and McCulloch C.A.G.: Use
of a flourogenic septapetide matrix metalloproteinase assay to assess responses
to periodontal treatment. J of Periodontol, 71:690, 2000
38
Lindhe J.: Textbook of Clinical Periodontology, Pg.76, Fig.2-10a
39
Lindhe J.: Textbook of Clinical Periodontology, Pg.76, Fig.2-9
40
Rosenberg M.: Bad Breath, Research Perspectives, Ramot Publishing, Tel-Aviv
University, 3, 1997
40
Zhu W. Sha Y., Chung-Hua Kou Chiangi, Hsuch Tsa Chih.: The relationship between
oral malodor, VSCs levels in the mouth air with periodontitis and tongue coating.
Chinese Journal of Stomatology 37(4):300,2002
41
Lucas V., Omar J., Vieira A., Roberts G.J.: The relationship between odontogenic
bacteremia and orthodontic treatment procedures. EJO 24: 293, 2002.
42
Rosenberg M.,Kozlovsky A., Wind Y., Mindel E.: Self-assessment of oral malodor
1 year following initial consultation. Quintessence International 30:324,
1999