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TORNILLOS
REABSORBIBLES PARA ANCLAJE ORTODÓNCICO
A.
Korrodi Ritto DDS, PHD
INTRODUCCIÓN
Los riesgos asociados con los
aditamentos de micro fijación metálica en cirugía pediátrica craneofacial, y la
necesidad de un procedimiento subsecuente para su remoción, ha originado el
desarrollo de aditamentos biodegradables de miniosteosíntesis.
Después de numerosos estudios se han
usado aditamentos de ácido poliláctico (PLA) y poliglicólico (PGA) y sus
copolímeros para la fijación interna de fracturas y osteotomías en cirugía
ortopédica desde los años 80´1.
La obvia compatibilidad de ciertos
materiales y la urgente necesidad de métodos alternativos para la fijación
metálica, permitieron una evolución rápida de la fijación biodegradable en la
osteosíntesis no sujeta a carga en el neurocráneo infantil desde de 1995.
PROBLEMAS
QUE CON FRECUENCIA SE ASOCIAN CON
Algunos
problemas asociados con la fijación rígida (metálica) en el esqueleto en
crecimiento, es la restricción del mismo, y la translocación pasiva de los
implantes metálicos (transposición del aditamento).
Los
aditamentos metálicos de fijación pueden causar una deformación cosmética,
palpabilidad o dehiscencia de la herida, especialmente si se colocan en
superficies cubiertas de piel muy delgada, donde las reacciones alérgicas
pueden interferir con la reexaminación radiológica u otros métodos como la
resonancia magnética.
Comparándolo
con otros metales, el titanio se ha considerado como el más biocompatible y con
propiedades de gran resistencia a la corrosión 2,3 .
Aunque
los iones de titanio pueden adherirse al tejido local, hay mucha afinidad con
las proteínas que son transportadas por el torrente sanguíneo y los vasos
linfáticos hacia órganos remotos 4.
En la
literatura, se han reportado reacciones de hipersensibilidad al titanio, y la
corrosión y el desgaste parece que inducen a la carcinogénesis química 6.
Sin
embargo, hay muy pocos reportes en la literatura que hablen de estos efectos y
actualmente es el mejor material para implantes considerando el costo/beneficio
Se
han reportado varios casos como la palpabilidad o prominencia de aditamentos
(causando que el 34.5% de los pacientes necesiten la remoción del implante),
pérdida de placas y tornillos (25.5%), dolor (25.5%), infección (23.6%),
dehiscencia/exposición de los aditamentos (20%), y necesidad de remoción en un
procedimiento secundario (9.1%)7.
MATERIAL
El ácido poliláctico (PLA) y el ácido
poliglicólico (PGA) son derivados de di ésteres cíclicos del ácido
glicólico y láctico que se producen por la polimerización, de cadena abierta
que resulta en derivados poli-alfa-hidróxidos de los ácidos originales8.
Los
polímeros presentan una transición a temperatura vítrea (Tg), debajo de la cual
el polímero es sólido y rígido y arriba de ella es suave9.
El
ácido poliglicólico es un polímero cafe, duro y cristalino que se funde a
los 224-
El
producto comercial más añoso y más conocido elaborado de PGA es el Dexon® 11.
El
ácido poliláctico es un polímero de
color pálido semicristalino con una temperatura de transición vítrea de 57° C y
un punto de fusión 174-184° C10, 12, 13 .
La
molécula asimétrica de ácido láctico tiene dos formas estéreoisomericas, los
láctidos L y D 14. En el
cuerpo humano, el isómero L existe en el
metabolismo de los carbohidratos, y el isómero D se encuentra en la leche
ácida. Si el polímero consiste solo en el
isómero L, se conoce como ácido poli-L-láctico, PLLA, que se usa
comúnmente en los
Implantes ortopédicos.
La
debilidad de los materiales fue la mayor limitante en la manufactura de los
implantes en los años 80´s.
Los
implantes voluminosos muy cristalinos de PLLA causaron reacciones de cuerpo
extraño15, que terminaron con los
implantes biodegradables.
Los
remanentes de ácido poliláctico (PLA) pueden seguirse encontrando después de
ocho años de la implantación 16, levantando dudas de si el PLA es tan “bioestable” para ser usado
como material bioreabsorbible17.
La técnica
auto-reforzada, inventada por Rokkanen y Törmälä, permite la
manufactura de implantes ortopédicos y también de delgados pero resistentes mini
implantes1,18.
La
demostración histológica de la reabsorción completa de un aditamento sin
efectos adversos en el tejido adyacente es importante antes de la aplicación
clínica, ya que la eliminación incompleta del polímero puede asociarse
eventualmente con cambios tisulares inflamatorios crónicos.19.
BIOCOMPATIBILIDAD
Los
materiales Bioabsorbibles generalmente pasan por un proceso de dos fases de
degradación en el cuerpo. En el primero principalmente de su fase física, las
moléculas de agua hidrolizan los enlaces químicos del polímero y cortan sus
cadenas largas y cortas.
Durante
este proceso de despolimerización, el peso total molecular y la fuerza del
polímero se reducen y éste se fragmenta. La segunda fase involucra fagocitosis
de los fragmentos por los macrófagos y la reducción acelerada de la masa del
polímero9. El PGA
se convierte por hidrólisis en un ácido glicólico y el PLA en un ácido láctico,
que más tarde serán metabolizados en el
ciclo del ácido cítrico en dióxido de carbono y agua, y sus productos finales
son excretados por la respiración o por
la orina.
El PGA
hidrofílico aunque es muy cristalino, se absorbe muy rápidamente en el cuerpo,
perdiendo virtualmente su resistencia en 6semanas20 y
todas su masa 3 y 12 meses 11.
Se ha
documentado una excelente biocompatibilidad y baja biodegradación del PLA
en cientos de publicaciones. Desde los primeros experimentos no se
encontraron infiltrados celulares inflamatorios y las reacciones de cuerpo
extraño se limitaron alrededor del material implantadol21-23.
Los
copolímeros de PLA y PGA (PLGA) ofrecen la capacidad de alterar la tasa de
degradación y las propiedades mecánicas de los implantes cambiando el radio
PLA-PGA, lo que proporciona el desarrollo potencial de sitios específicos de
fijación ósea y anclaje de tejidos blandos 14,24-26.
La
absorción completa de PLGA 75/25 se ha reportado en 220
días, la de PLGA 50/50 en 180 días14, y la de PLGA 82/ 18 en
180-450 días25,27.
Con
los implantes de PLGA, no se han registrado reacciones clínicas de cuerpo extraño
relacionadas a su colocación.
EJEMPLO CLÍNICO
Se
colocaron tornillos reabsorbibles (de
Se
colocaron dos tornillos porque el tornillo distal no estaba bien fijo y se
decidió mantenerlo en su lugar y colocar otro más mesial (Fig.1-3).
Se
planeó aplicar
Como
solo se necesitaban
Se
adhirió un botón plástico con resina a la cabeza del tornillo (Fig.4, 5). El
botón se retiró tres semanas después y se recolocó.
Tres
meses después de que los premolares
superiores se distalizaron
80
días después de aplicar los tornillos, el tornillo distal desapareció (Fig.6) y
lo mismo ocurrió con el otro tornillo en 118 días (Fig.7).
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DISCUSIÓN
Los
tornillos absorbibles están hechos de un
copolímero reabsorbible, un derivado poliéster de los ácidos L-láctico y
glicólico.
Los
ácidos Poli L-láctico/poliglicólico se degradan y se reabsorben in vivo por la
hidrólisis en L-láctico y glicólico que se metabolizan en el cuerpo. El
material es no-tóxico, no-irritante y 100% amorfo, y se metaboliza hacia CO2 y H2O.
Las
potenciales ventajas de los implantes bioreabsorbibles incluyen menos estrés
proveniente del hueso que el que se genera con los implantes metálicos, menos
interferencia con las técnicas de imagen moderna, y la eliminación de la
necesidad de una segunda operación para retirar el implante.
Las
recientes mejoras en los materiales y el diseño de placas bioreabsorbibles y
tornillos han eliminado algunos de los problemas con la primera generación de
implantes reabsorbibles. La fijación bioreabsorbible se ha sugerido como un
medio de sortear con algunos de los inconvenientes de las mini placas para
fijación del complejo craneofacial, manteniendo sus ventajas.
.
CONCLUSIÓN
Los
tornillos absorbibles pueden aplicarse con éxito para la fijación con
propósitos ortodóncicos, sin embargo debe seleccionarse el radio para que
consigan su mejor desempeño durante el tratamiento.
Se
requieren más estudios para determinar la forma apropiada para ortodoncia, así
como los efectos en las raíces cuando se mueven dientes en dirección del
tornillo.
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