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ClinCheck® como herramienta para el diagnóstico terapéutico
Por el Dr. David Paquette
El Segundo artículo de una serie que describe el uso
de Invisalign de manera detallada en tratamientos complicados.
Artículo
1
Para proveer tratamiento ortodóncico
usando Invisalign, el ortodoncista debe familiarizarse con el programa de software
proporcionado por Tecnología de Alineación. Este software se llama ClinCheck, y
cuando se usa de manera apropiada es más que una película del remontaje
virtual. El ClinCheck® es el puente entre el mundo virtual y el real… Esto
significa que el ClinCheck® es la interfase utilizada por el ortodoncista para
visualizar su propuesta de tratamiento en todos los aspectos previo a que se
entregue el primer alineador. Esta es la herramienta que el ortodoncista usa
para comunicarse con los técnicos en Costa Rica para diseñar y ejecutar el plan
de tratamiento del doctor para cada paciente determinado. El ClinCheck® es una
representación virtual tridimensional de todos los aspectos del tratamiento. Este
permite al ortodoncista evaluar una proyección de las posiciones dentales
finales, la cantidad de movimiento dental individual, la simetría del arco, el
ritmo del movimiento dental entre sesiones e inclusive la duración del
tratamiento.
El Proceso de Digitalización
Comencemos con el proceso de
digitalización. El éxito del tratamiento comienza con una impresión de
Polivinil Siloxano (PVS) de alta calidad. Inicialmente Tecnología de Alineación
utilizaba un proceso llamado Escaneo de Destrucción para producir la imagen
digital tridimensional de los dientes del paciente. Esto envuelve el corrido de
las impresiones con yeso para producir un modelo físico tridimensional de la
misma manera en que haríamos normalmente unos modelos de estudio en nuestro
consultorio. Estos modelos serán “escaneados” usando una técnica destructiva en
la cual el modelo será fotografiado desde una vista oclusal, desgastado
ligeramente (un cuarto de la altura de una hoja de papel), fotografiado
nuevamente, desgastado un poco más, nuevamente fotografiado, etc. Al
completarse el proceso, el software computarizado utilizará esa serie de
fotografías digitales para re-ensamblar las capas y recrear un modelo virtual
sobreponiendo las imágenes. El método de Escaneado de Destrucción tiene la
ventaja de que un técnico de laboratorio puede corregir pequeñas imperfecciones
de la impresión reparando el modelo antes del escaneado. La desventaja radica
en que es caro y consume tiempo (dos semanas adicionales de tiempo de
procesamiento). Alineación ya no usa la técnica de Escaneo de Destrucción, sino
que al recibir las impresiones éstas son convertidas directamente en un modelo
electrónico con la ayuda del escaneo mediante una tomografía computarizada
(CAT). Por esta razón, deben usarse cucharillas plásticas para impresiones y no
se requiere de un modelo de yeso intermedio en el cual el técnico de
laboratorio deba limpiar o reparar los defectos. La impresión debe ser
perfecta.
Impresiones
La técnica de impresión que yo
utilizo involucra un proceso de dos pasos. El primer paso requiere la
fabricación de cucharillas individuales y Alineadores de Entrenamiento. Cuando
el paciente decide continuar con el tratamiento, se realiza una impresión de alginato
en ambos arcos. Y se le da una nueva cita al paciente para tomar las
impresiones finales. El resto del primer paso se completa en el laboratorio.
Las impresiones se corren en el consultorio con yeso piedra normal y se
recortan como si fueran a ser utilizadas para hacer unos retenedores tipo
Essix.
Figura 1. Modelos de yeso piedra iniciales.
Luego, el material termoplástico se
forma sobre los modelos pero no se recorta.
Figura 2. Modelos con el material termoplástico en posición.
Mientras la lámina completa del material
termoplástico se encuentra todavía en el modelo de yeso, se prueba en boca una
cucharilla plástica para impresiones y se rellena con material pesado de PVS de
su elección (actualmente nosotros usamos ESPE Penta Quick, un sustituto de
alginato de PVS relativamente barato), el modelo con el material termoplástico
sin recortar se invierte y se presiona dentro del material de impresión. La
razón para presionar el modelo dentro del material de impresión y no al revés
es asegurar una buena visualización para obtener un grosor consistente de dicho
material alrededor del diente, creando una cucharilla individual perfecta. Esto
es importante para asegurarse de que la porción distal del segundo molar ha
sido incluida en la cucharilla individual
Figura 3. Cucharillas de impresión plástica con el material pesado.
Figura 4. Modelos con la lámina
termoplástica invertida dentro del material pesado.
Figura 5. Cucharillas individuales completadas.
Una vez que se hayan
completado las cucharillas individuales, el material termoplástico es recortado
tal cual como si fuera para un retenedor tipo Essix® y será utilizado por el paciente como un alineador de
entrenamiento.
El próximo paso requiere
de una impresión final. El paciente regresa al consultorio para la impresión
final con PVS colocando la menor cantidad posible del material liviano dentro
de la cucharilla.
Figura 6. Cucharillas individuales
con material liviano ya listo para tomar la impresión final.
Figura 7. Impresiones finales completadas.
Una vez que estén listas
las impresiones, se le entregan los alineadores de entrenamiento al paciente y
material de blanqueamiento en caso que quisiera blanquearse los dientes
mientras llegan los alineadores activos de Alineación.
El Remontaje Virtual
Cuando la impresión
llega a Tecnología de Alineación en Santa Clara, California éstas son
escaneadas por medio de una CAT para producir un modelo virtual tridimensional.
Los técnicos utilizan fotografías intraorales provistas en el kit inicial para
articular los modelos. Los registros oclusales enviados con las impresiones
solo son utilizados para verificar la oclusión si las fotografías tienen una
calidad pobre.
Figura 8. Modelos virtuales tridimensionales
generados por una CAT de impresiones PVS.
Una vez que se han obtenido
los modelos virtuales, éstos son enviados electrónicamente a la central de
Alineación en Costa Rica donde son seccionados utilizando un software de
reconocimiento de delimitación para definir cada diente individualmente. Es
importante recordar que las impresiones no capturan las superficies
interproximales de los dientes por lo que el software debe interpolar esta
información y estimar en donde se encuentran las áreas y superficies de
contacto. Una vez que esto se ha logrado las raíces virtuales son colocadas en
posición.
Figura 9. Separación de dientes.
Los técnicos recrean los
márgenes gingivales virtuales utilizando un software tipo Morphing para imitar
las condiciones gingivales que se observan en las fotografías clínicas.
Figura 10. Contorneado gingival.
El trabajo de
preparación se termina en este punto y el modelo virtual es enviado electrónicamente
al operador TREAT® para realizar un remontaje virtual y determinar las etapas. TREAT®
es el software que Tecnología de Alineación utiliza para semejar el tratamiento
y el remontaje virtual del modelo para permitir la fabricación de los
Aligners®. Este es un programa gráfico sofisticado de tercera dimensión que da
al operador gran control de la posición dental así como el ritmo de movimiento
dental. Este no es el software que el ortodoncista utiliza para ver el modelo
virtual.
ClinCheckÒ
El software utilizado
por el ortodoncista en su consultorio se llama ClinCheck® (figura 11). El ClinCheck®
permite al ortodoncista visualizar el tratamiento en todos sus aspectos así
como sobreimponer una etapa del tratamiento sobre otra para visualizar los
movimientos dentales individuales en orden de medir la probabilidad de lograr
el movimiento deseado. A pesar de que la computadora puede mover dientes en
cualquier dirección, esto no quiere decir que el paciente responderá
biológicamente de esta manera.
Figura 11.
Pantalla del ClinCheck 2.0 ® en interfase de uso.
El mayor beneficio del
ClinCheck® es su utilidad como herramienta para el diagnóstico terapéutico. Se
puede prescribir cualquier plan de tratamiento, por ejemplo no extracción, con
algo de expansión y proinclinación en un caso de apiñamiento, y evaluar el
resultado antes de siquiera haber iniciado el mismo. Esta opción permite
comparar el tratamiento con o sin extracciones o reducción interproximal (RIP).
A pesar de que los resultados de tratamiento no pueden ser sobreimpuestos, cada
uno de ellos puede sobreimponerse en el modelo virtual de pre-tratamiento para
su evaluación (figura 12).
Figura 12.
Herramienta de sobreimposición en la que se muestra la
posición inicial en azul y la final en blanco.
La herramienta de sobreimposición
es una de las tantas herramientas disponibles por el ortodoncista para la
evaluación de los posibles resultados del tratamiento. Haré hincapié en el uso
de cada una de estas herramientas por medio de ejemplos.
El primer grupo de
herramientas es el grupo de manipulación
del modelo virtual, el cual se encuentra localizado en la parte superior
izquierda de la pantalla (figura 13). Alineación ha provisto a los
ortodoncistas con muchas maneras para manipular el modelo virtual. La primera
es para simplificar, apretando el botón izquierdo sobre el modelo manipulando
la vista del mismo con el ratón. Algunas personas tienen leves dificultades al
controlar los movimientos utilizando este método. El siguiente método es el de
vistas definidas (figura 14). Las vistas definidas permiten hacer clic en un
ángulo de vista pre-definido en el modelo o proceder a través de una secuencia
de vistas (figura 15), permitiendo un examen completo de la alineación y
oclusión final.
Figura 13. Herramientas
de manipulación del modelo virtual.
Figura 14.
Vistas predefinidas disponibles con un clic.
Figura 15.
Vistas pre-definidas disponibles en secuencias (nótese que se encuentra
seleccionada la vista anterior).
La siguiente herramienta
disponible es la galería de vistas, la cual permite al ortodoncista observar un
solo modelo, los dos arcos de manera simultánea en diferentes orientaciones o
un colage de seis vistas separadas.
Figura 16. Galería de vistas.
Descendiendo en el lado
izquierdo de la interfase hay un grupo de cuatro botones de navegación que
permiten al usuario mover el modelo alrededor de la pantalla, acercar o alejar,
rotar el modelo o acercarse en un punto específico haciendo un clic en el ratón
en el punto deseado (figura 17).
Figura 17. Botones de navegación
Debajo de los botones de
navegación se encuentra un grupo de 3 ruedas, que permiten al usuario otro
método para rotar el modelo en cualquier plano del espacio. Inmediatamente por
debajo de éstas se encuentra otra herramienta de acercamiento que permite al
usuario aumentar o disminuir el tamaño del modelo de manera gradual o simplemente
escribir la cantidad de magnificación deseada (figura 18).
Figura 18.
Ruedas de navegación y control de acercamiento.
Si continuamos bajando por
el lado izquierdo encontramos un grupo de botones de resolución e ilustración.
Estos ayudan al usuario aumentar o disminuir la resolución (resoluciones más
bajas permiten operaciones más rápidas de la computadora). Estas también
permiten mostrar o esconder el modelo superior, adjuntos, número de dientes,
instrucciones de reducción interproximal, comentarios, modelo inferior,
pónticos virtuales, sobreimposiciones, herramientas de cuadrícula y etapas de
sobrecorrección (figura 19). Estos botones funcionan de una manera simple
activándose o desactivándose al presionar el ratón en el botón deseado. Debe
notarse que el ajuste pre-determinado para prescripción de RIP, adjuntos y
comentarios se encuentran para ser encendidas inicialmente, mientras que para
la numeración dental, sobreimposición y herramientas de desgaste dental la
pre-determinación es para que no aparezcan de forma inicial.
Figura 19. Botones de ilustración.
Un ejemplo de la
herramienta de cuadrícula se muestra en la figura 20. Nótese que la marca en la
esquina inferior derecha permite la manipulación de la orientación de la
cuadrícula, la escala de la misma puede cambiarse según sea necesario y las
pruebas de navegación pueden manipular la posición general tanto del modelo
como de la cuadrícula. Esta es una gran herramienta para evaluar simetría,
forma de arco, espacios para implantes o coronas, cantidad de expansión o
intrusión, etc.
Figura 20.
Herramienta de cuadrícula sobreimpuesta en oclusal para observar simetría.
Finalmente en la esquina
inferior izquierda se encuentra un menú de herramientas para ajustar las
características de la cuadrícula captando imágenes de la pantalla o haciendo
una película AVI de una vista específica del ClinCheck® (nótese que esto no
interactivo, sino mas bien una película que solo puede ser vista en la
orientación en la cual es tomada).
Hacia el centro superior
de la pantalla se encuentran las recomendaciones para reducción interproximal
(RIP). El proceso de RIP se discutirá en un próximo artículo. La vista pre-determinada
de las recomendaciones para RIP estará encendida para que aparezca de manera
automática si es necesario, a menos de que el usuario la apague. Las
instrucciones de cuándo y dónde se debe realizar
Figura 21. Recomendaciones para RIP.
En el lado derecho de la
pantalla está la sección de comentarios. Estos se muestran en dos colores, uno
designado para los comentarios introducidos por el ortodoncista y otro para los
comentarios introducidos por el técnico del TREAT®. Los comentarios se muestran
de una manera pre-determinada, pero el ortodoncista puede presionar la doble
flecha en la parte superior de la barra al lado del logo de INVISALIGN® para
observar el remontaje virtual en una vista más grande y esconder los comentarios. Poder observar los
comentarios al mismo tiempo que el modelo virtual es de mucha utilidad para
mejorar la comunicación entre el ortodoncista y el técnico (figura 22).
Figura 22. Sección de comentarios.
La última sección está
en la esquina inferior derecha de la pantalla y es la tecla para modificar o
aceptar el remontaje. Cuando se modifica el remontaje los primeros comentarios
son añadidos y luego pueden ser enviados. Esto permite al ortodoncista agregar
comentarios en diferentes sesiones y mandarlos en una sola vez (figura 22 y
23). Al aceptar el remontaje, aparece una pantalla de confirmación para evitar
aceptar el remontaje por error, presionando el botón equivocado.
Figura 23. Adición de comentarios de modificación.
Figura 24.
Enviado de los comentarios (nota: presione en la tecla “Yes” para
modificar).
Figura 25. Verificación y aceptación del caso.
Resumen
En resumen, el
ClincheckÒ es un arma increíblemente poderosa para el diagnóstico terapéutico. Este permite al ortodoncista
visualizar el tratamiento en todos sus aspectos desde el comienzo hasta el
final y planificar la solución de los problemas antes de que éstos ocurran.
Como la mayoría de las cosas en la vida, ésta es tan poderosa como la haga el
usuario y mientras más cómodo y familiarizado se encuentre uno con la interfase,
es más probable que éste sea usado en la mayor extensión posible.
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Dr. Paquette: graduado en |
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