Tercera parte de la entrevista con el Dr. Robert Ricketts, realizada por el Dr. Larry White

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LWW: Usted ha reconocido que en los últimos años ha sido posible reducir dramáticamente el número de extracción de premolares en pacientes, ¿Qué es lo que ha causado esta disminución?

RMR: si, hay un gran movimiento en el péndulo. Encuestas realizadas en los 1990’s indican claramente la tendencia a la no extracción. Yo pienso que esto no se debe solo a una razón, sino a una lista de por lo menos quince factores, hablaré de los que vengan a mi mente, aunque no sean en orden jerárquico.

1) Probablemente lo más destacado es la llegada de la adhesión. Sin embargo, no por el espacio que ocupaban las bandas, como algunos piensan. Lo que producía mucho apiñamiento al principio, era favorable al final. Observemos los hechos Se debe más al cambio en los alambres para arcos.

Por la flexibilidad del alambre rectangular en el plano horizontal (en edgewise), la fuerza empleada para la expansión era exorbitante. Actualmente calculamos la presión, no la fuerza. Teóricamente, para inducir la formación de hueso en el alveolo externo, se requiere una presión de 0 .5 gramos por mm. cuadrado por enfrente de la superficie radicular. Este cálculo indica que se requieren solo treinta gramos para provocar crecimiento de hueso alveolar en las raíces de premolares. Esta área es la más afectada por la expansión, junto con la de los incisivos. Los alambres calibre .0215” x .025” de acero inoxidable pueden generar mil quinientos a dos mil gramos antes de dejar de hacer efecto. Además, nos han enseñado que los alambres deben acondicionarse con llaves de torsión y atarse con pinzas para ligaduras. El resultado común son dehiscencias óseas .Existía el concepto del reborde, y la expansión era una “palabra sucia” para muchos clínicos desde 1940, hasta l960.

Cuando inició la adhesión, en 1970, esas fuerzas los empujaron. En estos tiempos también se sugieren los “alambres ligeros”. Entonces, sin la necesidad del espacio para bandas, y con el deseo de hacer expansiones más ligeras, los movimientos contralineales son mucho menos traumáticos. No es el espacio, es la ligadura y el uso de alambres ligeros lo que hace la diferencia. Las fuerzas más ligeras y continuas provocan expansión más segura

2) El segundo factor que ha hecho impacto fue la “expansión rápida palatina”. Puede crearse espacio para incisivos superiores apiñados separando la sutura. El tornillo fue muy dramático y el quad-helix ha demostrado ser mejor. Algunos pacientes que antes hubieran sido sometidos a extracciones, ahora son sujetos de expansión, y además sus vías aéreas se ven favorecidas.

3) En 1973, Rolf Frankel produjo un impacto en el Congreso Mundial de Londres, Inglaterra, demostrando cómo un aparato de pantallas vestibulares causó cambios importantes en la forma de los arcos. Descubrieron que estos auxiliares crean una tensión en el periostio, y detienen a la lengua. Estos “aparatos funcionales” causaron efecto profundo en el pensamiento, aumentando las posibilidades de tratamiento en la mente de muchos colegas Americanos.

4) En 1981, Robert Little, et al, reportaron su gran rango de hallazgos en pacientes que tuvieron extracciones. Dos tercios de la muestra recidivaron en cuanto al apiñamiento, algunos hasta en un 100%, por lo menos, en cuatro dientes.

Por todo esto, la teoría de la extracción se rompió como un huevo en el piso, como panacea para el apiñamiento.

5) Reportamos en los años 1950’s, que algunos pacientes no tienen una alternativa viable de movimiento de todo el arco inferior hacia adelante. Estos pacientes, algunos Clase II y otros Clase I, se caracterizan por tener un arco inferior retruído y con los incisivos posicionados hacia lingual con respecto a la base mandibular. Se demostró que el arco inferior puede moverse hacia adelante todo un centímetro sin perder la adherencia gingival.

Al principio practicábamos medidas fisioterapéuticas para aliviar la tensión del labio inferior. Para 1980 ideamos un procedimiento quirúrgico para aliviar la contracción del labio inferior. Nuestra muestra, con éxito, llegó a casi a los t 200 pacientes. Algunas estrellas de cine populares actualmente recibieron esta operación.

6) Antes de la cirugía también desarrollamos el “lip bumper” para liberar los incisivos. Esto retiró la presión de la encía, y pudimos notar cómo crecía la encía en pacientes que tenían atrofia por tensión previa y recesión gingival

Observamos después que la presión del labio inferior puede mover a los molares hacia atrás. Con este hallazgo, se apoyó el uso de pantallas fijas para tratamientos en los que se quiere evitar la extracción.

7) En el arco Utility y varios loops, el efecto de pantalla puede emplearse también con alambres. Pero es importante el hecho de que los incisivos inferiores, cuando se usa el arco Utility con loops anteriores, puede moverse hacia abajo y adelante o intruirse en una mayor proporción de la sínfisis.

8) Muchos clínicos ansiosos de mover hacia adelante los incisivos inferiores estuvieron en shock al presenciar este comportamiento exitoso con el Herbst. Los cuatro incisivos inferiores se movieron rápidamente hacia delante. Muchos clínicos han reaccionado mucho para evitar el daño a los incisivos inferiores que se produce con los métodos edgewise que mencionamos antes. 

9) Muchos clínicos de edad ven a pacientes que regresan después, en sus cuarentas, preguntándoles si su cara sería más agradable si hubieran evitado la extracción de premolares. Los corredores vestibulares vacíos son muy notorios. Y esto agrega dudas a la teoría de extracción.

10) Estudios a largo plazo durante la edad adulta han mostrado que el stomion (unión labial) continúa cayendo. A la edad de cincuenta (50) los dientes superiores los dientes superiores estarán cubiertos hasta en las mujeres con un relativo labio corto.

Una sonrisa más plena es signo de juventud Esta observación fue una influencia en la profesión hacia un esfuerzo para preservar los premolares.  

11) Otra razón para evitar la extracción el es concepto de la estética. La imagen de las modelos de Madison Ave. De los ‘50’s y ‘60’s cambió. Los labios carnosos y más prominentes se consideran ahora mucho más atractivos y sexys. La plenitud de las bocas de orientales y negros se considera aceptable, lo que significa entonces, que la protrusión severa y los labios evertidos son aceptables.

12) En nuestra práctica solo el 7% de los pacientes que empiezan en dentición mixta temprana son sujetos de extracciones de premolares. Hemos enucleado terceros molares inferiores. No extraemos segundos molares para sustituir la extracción de premolares

13) Otro factor más profundo es el efecto de la tracción cervical. Cuando entra en control en el manejo de la Clase II, resolver una convexidad importante, se hace simple con el uso del arco facial con tracción cervical. El maxilar se altera en los tres planos del espacio. Nuestra investigación ha probado ahí está. La deriva vestibular de los premolares en ambos arcos es una bendición inexplicable. Cuando se combina con los arcos utility en el arco inferior, ambos hacen una corrección funcional. Los cambios funcionales siguen de la corrección esquelética de forma.

14) Existe otro factor, que es la precisión de la determinación de la madurez. Cuando observamos el tamaño y la forma de la cara desde los 5 años, y hasta la edad adulta, un concepto limitado extiende sus posibilidades. Toda la profesión tiene una fijación negativa en contra de alguna técnica. Algunos colegas han deshonrado a la profesión y se ha demostrado que hay errores por iatrogénia durante el tratamiento que deben ser monitoreados y corregidos.

15) En los pasados veinte años se ha recopilado más y mejor información para justificar la cefalometría frontal. Hemos preparado escritos sustanciales en esta materia, que estarán incluidos en el World Journal del 2003. El análisis frontal ha ayudado a la ejecución de disyunción palatina quirúrgica en adultos. La aplicación de la cefalometría ayuda a determinar potencial de no extracciones en lugar de tratar solo mantener dientes sobre el hueso. Los dientes deben estar recíprocamente relacionados con respecto a la relación esquelética maxilo-mandibular.

16) La tasa de extracción ha bajado de un 90%, con la escuela de Begg, hasta un 10% en pacientes jóvenes con la Bioprogresiva. Sin embargo las extracciones siguen realizándose. Algunos educadores se preguntan si e movimiento de no-extracciones no ha ido demasiado lejos. En mi opinión, el péndulo se está calmando, pero aún no llega al cenit.

Debe reconocerse finalmente, que los cambios en técnicas y tiempos de tratamiento han hecho una influencia sagaz. El advenimiento del tratamiento temprano, y el desarrollo de puentes ahora se respetan. El anclaje cortical, y la mecánica seccional han cambiado el pronóstico. Hay un nuevo amanecer de posibilidades a la mano. Seguramente hay otros factores que debo haber omitido. 

LWW: Una de las razones que Usted mencionó para disminuir las extracciones hoy en día era la expansión del maxilar con un expansor palatino rápido. ¿Puede ahondar en esta idea?

RMR: La expansión rápida palatina fue muy popular en los 1960’s, después del trabajo de Andrew Haas. Seguimos usando el tornillo en una base acrílica, pero existen otros diseños. 

Tornillos atados fueron por Farrar desde 1875. También Coffin usó un alambre grueso embebido en vulcanita que descansaba en los dientes de ambos lados. La literatura indica el uso de una barra palatina 1890. En aquellos días, sin el uso de rayos X para monitorear, el clínico sólo podía especular observando los efectos.

El tratamiento temprano aumentó su popularidad entre 1900 y 1920s. No los he contado, pero dicen que hay algunos 40 artículos de disyunción palatina en ese periodo. Sin embargo, en los años 20´, el Dr. Angle junto con el Dr. Ketchum, condenaron el método. Ambos decían que no era necesario. Pero Angle de hecho usaba arcos de expansión con alambres .04” (1.14 mm.) que probablemente ensanchaban el paladar sin darse cuenta

La ERP (Expansión Rápida Palatina) es muy heroica y espectacular. Le da al paciente la noción de que algo se está haciendo. Esto es cierto y positivo y crea espacio desde adentro.

En la década de los 60’s estudiamos a varios pacientes con sectografías frontales o tomografías. Encontramos que la ampliación es más anterior que posterior. También encontramos que la separación del paladar duro del vómer, puede ser de tres tipos diferentes. No hay duda de esto, la investigación ha determinado que un maxilar estrecho pude ser característica de cualquier tipo de maloclusión, ya sea: Clase I, II o III.

Pero en 1966 dejé de usar EPR. ¡Los lectores pueden interesarse en el porqué! 

Primero, llevo más de 20 años usando el arco “W” appliance con alambre .040” (1.0 mm.) de oro, y nosotros desarrollamos el Quad-hélix de Elgiloy .038” (.98 mm.). Obtenemos radiografías cefálicas frontales de rutina, y cortes laminagráficos en pacientes especiales.

Un día después de discutir con el paciente sobre la ERP, pensé, “espera un minuto” no es tan buena como los resultados que he obtenido con el quad-helix soldado. Tengo registros de muchos pacientes y he revisado el comportamiento en sus radiografías frontales. Obtuve ensanchamiento del paladar previamente con el quad-helix, pero a un paso más lento 

Pero eso fue solo el principio, con la ERP los molares superiores se movieron transversalmente pero en posición rotada. Era necesario un segundo paso en el tratamiento que los devolviera a su posición. La EPR tampoco corrigió la Clase II, y en casos hasta la empeoró. El Quad-hélix, por otra parte, tanto rotó los molares, como corrigió ligeras clases II.

Además la ERP requiere un gran costo de laboratorio y el Quad-hélix se hace en una operación total de cinco minutos en el sillón..

La ERP es ajustada por el paciente, y el quad-helix solo por el Doctor, de forma intraoral. El expansor de ERP es sucio y debe permanecer en la boca para evitar la recidiva. El quad-helix es limpio y en 3 meses es bastante efectivo. Normalmente se usa por tres meses y se mantiene otros tres para estabilizar la función.

Con la EPR, aún con las extensiones para movimiento en cuerpo, las coronas de los molares se vestibularizaron. Con el puente anterior del quad-helix pudo controlarse este movimiento favorablemente.

Aproximadamente, en 1961 el Dr. Tony Storey de Australia pasó una semana de su tiempo conmigo en mi casa. El Dr. Hendrickson había hecho un doctorado (PhD) en suturas. Con la EPR el hueso nuevo es muy delgado, friable y poco estable. El nuevo hueso que se forma con el quad-helix es trabecular y mucho más sólido

Otro factor que influyó en mi decisión para dejar de usar la EPR fué que un paciente desarrolló visión borrosa con ésta. El maxilar forma el piso de las órbitas, y en este paciente no quise arriesgar esta zona, ¿Porqué tanta prisa?

En los años 1970’s se realizó un estudio en una clínica Sueca. Tomaron una muestra de pacientes tratados con EPR y la compararon con una muestra similar de niños tratados con Quad-helix. La conclusión fue que los resultados fueron mejores con el quad-helix y que se lograban con el 60% del costo.

El expansor para EPR no es fácil de cementar y requiere atención. Es cruda la comparación. Otro factor con el quad-helix es que puede mitigar el hábito de proyección lingual. La lengua debe estar detrás de los incisivos inferiores.

Reconozco que muchos defenderán la ERP. Puede estar bien para ellos, pero para mí no. 

Dr. White, parece broma que conteste estas respuestas en primera persona. Pero dado el caso, no tengo que ser político, estos son los hechos, tal y como los percibo y le pido a la crítica que me muestre sus hallazgos.

LWW: Algunas décadas atrás se registró un gran interés en usar el Objetivo de Tratamiento Visualizado (VTO) para diagnóstico y plan de tratamiento. Después decayó el uso del VTO. ¿Qué piensa que ha contribuido con esto y qué propone como alternativo al VTO?

RMR: la verdad es que no veo ninguna alternativa viable para el VTO. Es tan importante ahora como lo ha sido siempre. Hay muchos factores que influyen en su aceptación.

Encuestas realizadas por el JCO en los 90´ indicaron que solo el 1% de los ortodoncistas en la Costa Este de los Estados Unidos usan el VTO. En el Suroeste, el 10%. No estoy pendiente de su gran popularidad y aplicación, aún cuando el ortodoncista típico debería interesarse en él. Muchos quieren mecánicas mágicas sin pensar si son viables para eI paciente individual

Déjame decir también que no creo que esté bien entendido. Muchos creyeron que era como una bola de cristal. Maestros, así como líderes en el terreno clínico estaban atemorizados con él. Pero qué podemos esperar, si muchos jefes de departamento, siguen rechazando la idea de la cefalometría clínica per se. Ese es un servicio pobre, a mi juicio.

La Evolución del seguimiento

La persona que tuvo la idea original de predeterminar el comportamiento facial durante el tratamiento fue el Dr. William B. Downs. El fue profesor mío. Seguía trabajando en su análisis cuando estudié con él. Lo publicó en 1948.

Downs rutinariamente monitoreaba el comportamiento de los pacientes durante el tratamiento. Él trabajó desde el plano de Frankfort. Interpretando el patrón de la cara, él podía decir si el cambio en el mentón sería de cero, o más o menos cuánto. Ese sentido intuitivo se liga hoy en día al comportamiento del mentón en el Eje Facial. Prejuzgando la dirección de la mandíbula, se ayudaba para tomar decisiones de extraer o no. Recuerdo que a finales de los 40’s esta doctrina limitada estaba muy de moda. Cualquier rotación molar, iatrogénicamente producida se explicaba “crecimiento vertical”. En retrospectiva, realmente no sabíamos mucho entonces. Nadie hizo esfuerzos en trazar el área de la articulación antes de que yo comenzara con la laminagrafía en 1947.

En 1950, Downs me invitó a su casa para una discusión. Me retó a trabajar en el problema de crecimiento y cambios faciales durante el tratamiento. Explicó que la respuesta estaba en la parte posterior de la cara y en la articulación, donde yo estaba estudiando. Y decidí después de pensarlo, a “entrarle”.

Tenía ya tres años de investigaciones detrás mío con una cantidad considerable de información. Pronto reconocimos el valor de la referencia Basion-Nasion. La Base cranial base estaba conectada al plano mandibular por el plano condilar. Para el procedimiento, alargamos la base cranial, añadimos crecimiento al cóndilo y altura a la rama y extendimos el cuerpo mandibular. El maxilar se movió respecto a Nasion.

Había tres procesos que integrar. El primero era el comportamiento de la referencia cranial. Después eliminamos Sella. El segundo fue simplemente el crecimiento normal de la mandíbula para una experiencia típica de dos años.

Pero el tercero era el factor desconocido. Era el estimado de la influencia de necesidad de tratamiento en la rotación mandibular. Se encontró influencia en la modalidad específica de tratamiento que se utilizaría.

Entonces fue necesario determinar, con la información disponible, el comportamiento sugerido para las tres condiciones originales de maloclusión. La primera era la severidad de la mordida profunda. Para seguir la rotación con nivelación de la mordida con straight wire, este era un factor. El segundo fue la severidad de la Clase II que necesitaba ser corregida porque la tracción elástica extruye dientes y también rota la mandíbula. La tercera fué la modificación del punto A o torsión aplicada a los incisivos superiores.

Estos tres factores necesitaron retroalimentación o cibernética antes de tener su nombre. En la computadora esto se llama una “afirmación condicionada”.

Tres semanas después le pedí al Dr. Downs que me ayudara con un estudio ciego de un procedimiento que estaba probando en pacientes propios. El seleccionaría una niña o niño y sus registros en intervalos de tiempo entre el principio y final. Yo no vería los registros finales.

Se requiere precisión.

Ambos nos sorprendimos de observar una precisión asombrosa en los primeros dos pacientes que nos arrojaron datos. La experiencia nos alentó. Algunos datos fueron publicados en 1953 y 1955.

Inmediatamente nos preguntamos si la precisión requerida tenía un significado clínico. ¿Qué era práctico? Me quedo en blanco cuando un sujeto crece. El método fue descrito siete años después en 1957. Fue después de que esto se aplicó a cientos de pacientes. Por favor tenga en mente que la extensión de la matriz esquelética seleccionada es la base en la que los efectos del tratamiento y los objetivos ortodóncicos se sobreponen y perciben.

El VTO no es una predicción. El VTO es una afirmación de los objetivos con sentido común a la luz del conocimiento de la efectividad de las técnicas. Funciona si el operador puede producirlo. El ortodoncista emplea mecánicas para lograrlo. Se emplea como una guía para la mecánica. Probada por otros en sus pacientes tratados, sin tener el VTO como guía de planeación, es difícil de entender. La verdad es que pocos toman radiografías y menos las trazan precisamente para monitorear el comportamiento del tratamiento, y por lo mismo no tienen bases para juzgar.

Aplicación Cefalométrica

Ahora vamos a cambiarnos a otros hechos. En ese tiempo, Alton Moore y Richard Reidel iban a la Universidad de Washington. Ofrecieron un curso de cefalometría para el ortodoncista clínico. Cecil Steiner y Charles Tweed fueron de los primeros estudiantes. Ambos desarrollaron técnicas de tratamiento y ambos querían objetivos definitivos que atacar. Tweed adaptó el triángulo de Margolis usando los rodillos auriculares como porion, lo que causa un error inicial. Me tomó mucho tiempo convencer a Downs de que podía existir una diferencia.

Steiner empezó con diferencias en SN y Reidel en A y B. Tanto Tweed como Steiner se deleitaron pudiendo observar el marco de referencia de la relación de los dientes con su base esquelética.

Pero Downs, Steiner, Tweed y muchos otros ven los maxilares como “estáticos”. La idea entonces es replantear a los dientes en la cara existente. Este es un concepto de articulador con idea de remontaje. Pero siguen sin tomarse en cuenta cuatro factores. El primero es el crecimiento, el segundo, la respuesta a la mecánica y el tercero la acción de la ortopedia en los maxilares. El cuarto es el establecimiento de la estética y los objetivos funcionales. Ninguno de los análisis previos incluyó a los tejidos blandos, la nariz, los labios y el mentón.

Tratamos de incorporar los cuatro factores mencionados en un proceso de “predicción”. La relación recíproca de los dientes es primordial en nuestro proceso de planeación. Tratamos de clarificar este hecho, pero no pudimos. Muchos consideran que este proceso está más allá de la capacidad intelectual o un ejercicio inútil.

Pero el Dr. Reed Holdaway encontró cómo. Trató de mantener SN. Quisimos dar nombres como Síntesis cefalométrica. El le dic el nombre de Objetivo Visual de Tratamiento- VTO. Y el nombre pegó.

A través del tiempo, mientras el diagnóstico se ha relajado, también lo hacen las aplicaciones del VTO. Los clínicos creen en la idea de que el Angulo del plano mandibular por sí solo puede predecir. Aún cuando saben que el crecimiento es impredecible. Deberían preguntarse, ¿cómo puedes tratar pacientes con ángulos mandibulares altos? Esta manera de pensar es irónica.

VTG de amplio rango.

Lo que dijimos ya es parte de la historia. Tuvimos acceso a la computadora en 1964. Para 1966 se lanzó un gran proyecto de 40 niños sin tratamiento, y su estudio serial y medido en tres dimensiones a los ocho años. Fue un esfuerzo de cuatro años, con 40 contribuciones a la ciencia.

Para 1971 se descubrió la curva de crecimiento mandibular. Se probó y comprobó el “fenómeno de cubierta”. La información se reconfirmó y corrigió. Los resultados fueron la habilidad de registrar por primera vez

Si el VTO fuera controversial, la Visualización de Metas de madurez sería algo de risa. En un rango de 4 o 5 años de madurez y con metas hacia la edad adulta, el proceso se llama ahora VTG. Nuestros ocho años de investigación computacional han redituado. Aunque algunos educadores siguen tratando a la cefalometría y la computación como entes separados.

El procedimiento ha mejorado y es muy sofisticado. Hay un libro de dos volúmenes publicado en el 2000 como una afirmación final en la materia hecha por el autor. Se titula, Entendiendo el VTO: su construcción y mecánica de ejecución.

Es la mejor herramienta educacional para estudiar el crecimiento facial disponible actualmente. Muchos reconocen el hecho pero siguen enseñando ideas viejas. El VTO y VTG son un gran regalo a la profesión y están ahí para que los aprovechen. El poder del clínico para obtener el conocimiento ha aumentado. El concepto ha cambiado y la precisión sigue aumentando. El concepto está apoyado en el presente por el proceso de imágenes. Las imágenes de computadora de las fotografías son muy pobres en contraste a las radiografías, ¿Porqué no usar ambas sofisticaciones?

LWW: Se le ha dado mucha importancia al escaneo tridimensional últimamente, pero parece que está limitado en cuanto a proveer al ortodoncista de modelos virtuales. ¿Es este un gran avance para la profesión, o quizás solo un precursor de más aplicaciones terapéuticas?

RMR: Es un precursor en progreso. En 1990, el Dr. R. Varnarsdal se presentó en la AAO con la frase de que sería la década de la dimensión transversal. De hecho, esta afirmación tridimensional se refiere a toda la profesión. Él realizó estudios previos, que precipitaron cinco formas de arco prácticas. Hemos encontrado el punto AG (antegonial tubercale) como útil referencia en la mandíbula. Ya en 1950 habíamos enfatizado la ortopedia maxilar tridimensional. El reconocimiento del Dr. Vanarsdal del problema y sus posibles soluciones son de verdad importantes.

Junto con las formas y tamaños de los arcos, que eran iguales para ambos, prescribimos un “terminado terapéutico” Al que después se le llamó la cuarta dimensión. Esto era una inferencia de tiempo en la que se trata contra la recidiva futura. Más recientemente hemos reformado una quinta dimensión que es el aura electromagnética del cuerpo. Pero ese es tema de otro discurso.

Ciertamente, el modelo virtual producido con imágenes tomográficas es desconcertante. Yo me impresioné un poco al ver el modelo de un paciente después de ser sometido a expansión ortodóncica. La raíz del premolar y el molar estaban fuera del proceso alveolar. Solo hizo falta tiempo para que la recesión periodontal masiva apareciera. Este método es excelente para reconstruir en el diagnóstico. Podemos literalmente ver a través del tejido blando.

Las vistas en perspectiva lateral no parecen ser remarcables en un cefalograma ordinario. Sigo viéndole ventajas en pacientes con fracturas, deformidades congénitas o candidatos para cirugía. Esto puede incluir disyunción esquelética asistida quirúrgicamente. Este método puede dar más detalles y ayudar más en la planeación del tratamiento.

Sin embargo, manteniendo la última pregunta acerca del VTO, no veo este método con aplicación dinámica para el crecimiento y planeación de ortopedia como una base clínica de rutina. Lo que se ha probado, sin embargo, es que los clínicos deben tomar radiografías frontales con más seriedad. El Dr. Graber nos pidió que escribiéramos un artículo amplio para el World Journal of Orthodontics sobre la importancia de la radiografía frontal para la consideración transversal.

 Encontramos que la forma del arco se produce en gran medida por la dimensión transversa en el área de los primeros premolares. Por lo que su posición es muy significativa. Además, el primer premolar inferior se aloja justo en la placa bucal. La lámina dura vestibular y la placa bucal son la misma. Se ha menospreciado el manejo delicado del primer premolar inferior. Su diámetro promedio en oclusión normal es 39+ 8 mm. ± 1.8mm. Un poco más en hombres.

Es irónico, pero las tres clasificaciones de la maloclusión se reducen a los arcos superiores y a las áreas vestibulares. Esto incluye a la Clase I con apiñamiento y mordida cruzada. La Clase II más severa tiene también mordida cruzada en una vista frontal, mientras que el superior se relaciona con una parte reducida del arco inferior. En 1950 se demostró que dos de tres maloclusiones Clase III se caracterizan por una hipoplasia maxilar, mientras hasta 1900 la mayoría de estos casos se consideraban como mandíbulas anormales.

He hablado acerca de la expansión maxilar por cincuenta años. Es, por esta razón, un placer ver a un paciente con atención apropiada en las tres dimensiones. Años atrás perdí mi popularidad en la Sociedad Tweed, y hasta perdí amigos como resultado de la exploración de la expansión. Fue una pena. Sufrimos de una falta de entendimiento de la biología

Para vistas más detalladas, y una perspectiva más amplia, parece obvio para el estudiante, que el clínico esté obligado a tratar la condición de los huesos basales que pudiera producirse.

En Enero del 2003 dí una plática de 9 horas corridas en un departamento de ortodoncia prominente de los Estados Unidos. Y me sorprendí cuando supe que los alumnos nunca habían usado un Quad-helix. Sin considerar que, alrededor del mundo se considera como el aparato más benéfico y eficaz que hay disponible.