Segunda parte de la entrevista con el Dr. Robert Ricketts, entrevistado por el Dr. Larry White.

Lea la Parte 1

Traducido por Dra. Maria Elena Campos

LWW: Usted a usado exclusivamente en su carrera profesional el aparato Kloehn de tracción extraoral en vez a los retractores de tracción direccional. ¿Que justificación puede dar para esta selección aun en los pacientes con plano mandibular alto?

RR: Nuevamente la respuesta no es simple. Para justificarme es quitar o liberar a mi persona de las criticas o sospechas. Por la naturaleza de la pregunta implica que defienda mis puntos de vista en contra de la oposición. Naturalmente yo preferiría discutir mis diferencias aproximadamente con la mitad de nuestros colegas. He hecho esfuerzos heroicos para apoyar mis afirmaciones por medio de evidencias científicas.

Para ser justo se tiene que ser recto y equitativo. Lo que significa que una persona debe mantenerse imparcial, ser correcta y sobretodo ser precisa y exacta. En 1959 yo trabaje muy duro y realice 35,000 medidas en seis muestras de cincuenta pacientes cada uno, que fue reportado en 1960. Los datos revelaron diferencias, doce veces más que las requeridas para una significado estadístico. Luego de la presentación, vomite sangre y tuve que tomar casi un año de descanso. Más traumático fue el rechazo de los hallazgos que acepte. Nuevamente la historia tiene que ser contada.

En Marzo de 1950 mientras estudiaba, fui bienvenido a estudiar con el Dr. Kloehn por tres días en su oficina, ya que no había películas fotográficas, yo solo podía medir en los modelos y en las bocas de los pacientes en lugar de fotografías. Esto llevo a especulaciones porque no se uso láminas guías para las medidas.

Debe entenderse que el Dr. Silas Kloehn decidió solamente crear una unión de la barra del arco dental con el arco facial (en uno solo). Antes que eso, fue conectado con una punta y un eslabón giratorio. Oppenheim soldó puntas de metal como topes para el antiguo E-arch en 1934. Kloehn también preparo cintas para ser colocadas en la cabeza para reemplazar el “gorro de cabeza”. El utilizo elásticos extraorales intermaxilares. Trato las denticiones mixtas tempranas para poder ser más efectivo en servir a un área más extensa como el único ortodoncista en Appleton, Wisconsin y acerca de 100 mil radio a la redonda.

Lo interesante fue que si habían o no cambios más allá del proceso alveolar. Otro interés fue el efecto de la expansión sin el uso de ningún otro aparato y el efecto y beneficios en el arco inferior. Además, una pregunta surgió observando la producción de diastemas entre los incisivos centrales superiores.

Medimos cerca de dos a cinco radios y algunas veces más del ancho entre las molares superiores y el aumento transversal entre las molares inferiores. La pregunta surgió de cómo se producía y cuanto se podría esperar? En mi visita no observe que se produjeran mordidas abiertas, pero observe la corrección de mordidas profundas. Porque las cintas de la cabeza no recibían tensión las cortamos y solo mantuvimos las cintas del cuello. A lo que se llamo “headgear” y/o tracción cervical.

De vuelta a Chicago, tuve el permiso de tratar una Clases II severa de un niño de ocho años con mordida abierta para poder monitorear con laminas de referencia y corte laminográficos. Reporte casos de pacientes típicos en 1955,1957 y 1960. Donde el hueso alveolar fue afectado fuertemente.

Con el entusiasmo de una nueva modalidad para corregir las Clases II, muchos colegas siguieron un efecto de “tren”. Ellos empezaron a utilizar elásticos de tensión tan fuerte como el paciente los tolerará. Con la política de uso total de uso intermaxilar, ellos usaron la misma práctica con la tracción extra-oral; ellos no expandieron y por lo tanto produjeron mordidas cruzadas. Dentro de los próximos cinco años muchos clínicos se alarmaron por la extrusión de las molares superiores. El “efecto cuña” fue proclamado y a mediados de 1960 el aparato de tracción Kloehn con tracción cervical fue condenado y recondenado como culpable de dañino. En 1970 mesas clínicas y presentaciones se extendieron hacia la próxima “tracción alta” en las molares con la noción que las mordidas abiertas podrían ser cerrada de esa manera.

Porque los planos mandibulares altos fueron brutalmente interpretados como predisponentes de un crecimiento facial vertical, y porque la mordida abierta podría empeorarse con futuras extrusión de la molar, vino un consenso general que la tracción cervical era un tratamiento riesgoso en las mordidas abiertas en las Clases II con ángulos de planos mandibulares altos. Yo me atrevo a decir que esto es todavía una creencia e inflexible enseñanza.

Yo también compartí esta idea de cierta rotación mandibular en 1950. En ciertos pacientes la apariencia de tracción alta era alentador. Yo utilice tracción alta antes que oyera a nadie más utilizarla. Pero luego junte algunos pacientes y los compare con el método cervical. El Dr. Hilgers se unió a nuestro equipo con toda la convicción de la tracción alta, afuera de la Universidad de Northwestern. El se fue antes de que pudiera ver los resultados finales. Los pacientes de tracción alta fueron tratados largo tiempo para corregirlos y el comportamiento del crecimiento mandibular no estaba alcanzando las predicciones! Los cóndilos en algunos pacientes se estaban aplastando en el área del contacto con las eminencias. No todo estaba bien en la moda de la tracción alta. Yo rechace la tracción alta en las molares por ocho razones las cuales crecieron a veinticuatro. Estas están escritas en mi libro, Estirando la Mente del Ortodoncista a una Nueva
Dimensión.

En los primeros estudios note ortopedia maxilar, lo cual fue cuestionable. Como anécdota

los pacientes mostraron un excelente crecimiento vertical de los cóndilos y de la rama. En un principio esto fue descrito como un cambio de suerte en la experiencia del crecimiento. Luego en 1960, los datos del comportamiento mandibular en las muestras del tratamiento cervical mostraron mayor crecimiento que los controles. Aunque estos hallazgos brillaron y se pensó que fueron debidos a la diferencia en la selección- aun en una muestra de 100 tratados y 100 no tratados.

En 1969 la evidencia de un extenso estudio revelo que el “núcleo de la mandíbula se doblo hacia arriba y hacia delante. Para 1971 determinamos que el crecimiento típico de la mandíbula seguía una curva y que si podría ocurrir o no una pequeña resorción en la parte externa del puente oblicuo. Estudios minuciosos confirmaron que el “arco” puede ser construido para pronosticar una mayor rango de crecimiento. Antes que esto, mostramos en un escrito en 1966 (Junio, AJO) que el comportamiento del la rama vertical es afectada en niños de seis años en tratamiento con la tracción cervical en la las segundas molares deciduas. Esto fue por supuesto algo absurdo.

También demostramos que la perdida de la primera molar permanente a la edad de los diez años causaba una enfermedad en la articulación degenerativa desde compresión crónica. Esto era confirmado con los hallazgos de Firstman en el crecimiento de las ratas.

Por los siguientes quince años la profesión comenzó a dividirse. Algunos volvieron a la tracción cervical sola. Algunos construyeron un montón de teorías de la tracción alta y desarrollaron un fuerte resentimiento de cualquier pregunta. Otros se cambiaron de la tracción extraoral a los aparatos de postura mandibular. También otros eligieron tratar los dientes con alta convexidad sin incongruencias maxilares-mandibulares.

Pero un buena investigación por Baumrind et al en 1981 fue chocante, la cual mostró que hubo una diferencias estadísticamente significativa en el aumento del crecimiento mandibular en paciente con tracción cervical. Por el contrario una diferencias estadísticamente significativa ocurrió en la disminución en el crecimiento mandibular en el grupo de tracción alta.

Nuestra interpretación, en la curva de crecimiento, es que el crecimiento del cóndilo humano necesita libertad para la compresión tanto en las áreas superior como la de adelante para poder desarrollar la meta preferida de una mandíbula más cuadrada. Sin embargo la suave acción extrusiva de la tracción cervical muestra intrusión de las molares inferiores y un favorable aumento en la rama, de esta manera la tracción cervical disminuye los planos altos mandibulares si se utilizan con cuidado.

Este resultado fue juzgado por el grupo de Baumrind de ser inexplicable, ellos no se refirieron a mis trabajos en 1960, 1966 y 1971 los cuales fueron antes de su publicación en 1981.

Irónicamente la tracción cervical se vuelve el más favorable tratamiento en Clases II con mordida abierta, en un niño con crecimiento de alta convexidad teniendo un ángulo de plano mandibular alto (lo que significa un altura de rama corta). Esto es debido a que el paladar rota junto con el complejo de la cara media que incluye las uniones de los músculos y tejidos blandos de la nariz.

Ha sido difícil enseñar que el paladar se inclina anteriormente hacia abajo mientras que el plano oclusal se inclina posteriormente hacia abajo! La tracción cervical cierra la mordida sin la extrusión de los incisivos superiores, esto se acompaña al mismo tiempo del crecimiento vertical del cóndilo, lo cual cierra la curva del crecimiento de la mandíbula! La llave para la aplicación es el entendimiento completo del proceso biológico- físico. Por la aparente simplicidad, la tracción cervical es probablemente la mejor unión para un clínico sofisticado.

Acabo de terminar un libro con cinco capítulos para los detalles. Se titula “Tracción Extraoral-Un Fénix”. Los lectores pueden verlo en la pagina web rickettsbiopro.com. También cubre la máscara facial para Clases III.

La gran resistencia para aceptar la tracción cervical viene de la creencia y del miedo de provocado por la antigua disciplina. Quizás haya una falla en reconocer la biología del crecimiento del paciente en contraste con la idea estática de tratar un modelo en un articulador. Mi acercamiento toma paciencia y explicaciones al niño y a la familia. Si la respuesta clínica no es la esperada, mire los problemas funcionales del paciente en lugar de tirar una bella modalidad.

LWW: Sería útil para nosotros medir y comunicar en milímetros en lugar de pulgadas y gramos en vez de onzas?

RR: Si, es asombroso que tan fuerte se pueden convertir los hábitos y costumbres. En la ciencia una división de diez en la escala métrica es más fácil que manejarla en una división de doce.

Aparentemente históricamente adoptamos la escala de las pulgadas para el cuerpo. El dedo pulgar aplanado fue en una pulgada, el pie fue 12 pulgadas. Yo no se cuando empezó todo pero un cubo (para las pirámides) fue el primero para el codo en la longitud y los caballos fueron medidos por “cuartas”, de hecho el ancho de un riel comenzó donde finaliza el espacio del centro de la parte trasera de un caballo ya que ellos fueron una yunta de jalar un trineo, un arado o un vagón.

En ortodoncia los trabajadores iniciales fueron dominados por los Americanos, por lo tanto la escala de un tornillo y el tamaño de los alambres y el grosor de las bandas fueron medidos en millares de una pulgada.

Sin embargo la ortodoncia es ahora un mundo de profesionales. Medimos los movimientos dentales en milímetros. Los datos cefalométricos son en milímetros, es ridículo que continuemos midiendo los aparatos en la escala de pulgadas. Un milímetro es 1000 partes de un metro. Probablemente podríamos ser una fuerza para el cambio!

Primero déjennos crear una escala para estandarizar los tamaños comúnmente usados. Hay 25.4 mm en una pulgada. El tamaño en pulgadas tal como .022” multiplicado por 25.4 en mm .022 x 25.4 = 0.558mm (redondeando a .56).

Para hacerlo más fácil para que la mente lo maneje:

· Una banda anterior es .004”= 0.10 mm

· un alambre de ligadura es .010”= 0.25 mm (1/4)

· un alambre redondo .020”= 0.51 mm (1/2)

· un alambre redondo .030”= 0.76 mm (3/4)

· un alambre redondo .040”= 1.02 (o 1)

Este forma es un simple ejemplo de referencia.

Históricamente como se enseño en la técnica edgewise, un diente tiene que ser activado según la anchura del alambre rectangular, sin embargo en altura es como .56 mm,, pero en el plano horizontal la distancia sería 0.74 mm o mayor. Tratamos de ser científicos en medir la fuerza en gramos por mm de deflexión.

Lo mismo se aplica al Elgiloy .016”x .016”, que uso comúnmente. que significa una distancia de 0.41 mm en ambas direcciones. La siguiente escala puede ser útil para una rápida referencia.

	Milésima parte de una pulgada	mm
Banda anterior	.004	.1
Banda molar	.006	.15
Ligadura	.009	.23
	.010	.25
	.011	.28
Alambres tratados	.012	.30
	.013	.33
	.014	.36
	.015	.38
	.016	.41
Alambres tratados	.017	.43
	.018	.46
	.019	.48
	.020	.51
	.021	.53
	.022	.56
	.023	.58
	.024	.61
aparatos de alambre	.025	.64
	.028	.71
	.030	.76
	.036	.91
Tracción extraoral	.040	1.02
	.045	1.14
	.050	1.27

La misma situación semántica se aplica en la medida de fuerza del momento de la longitud del brazo en el momento de la fuerza del torque. Nosotros lo comunicamos en gramos- mm del momento en cálculos de la fuerza.

Los cálculos han indicado que 2000 gramos-mm de momento podría mover un molar. El alambre azul Elgiloy .016” x .016” ( o .41 x .41 mm)tiene precisamente esta capacidad. Consecuentemente si un alambre más grueso requiere uso clínico? Encontramos que no.

La medida tradicional de la ranura del bracket edgewise fue .022” x .028”, sin embargo cuando los fabricantes descubrieron que el clínicos no podía colocar un alambre de la misma dimensión en el bracket. Por esa razón ellos tranquilamente aumentaron el slot a .0225” o .023”. Revisando el trazado el .023” podría ser .58 mm y el 0.225 sería el 0.57 mm. La dimensión edgewise fue el ancho del disco de corte Joe Dandy o como 1/2mm. Esto es lo científicamente históricamente llamado en el tamaño de los brackets.

Sin ir muy lejos, nosotros nos referimos a los elásticos en términos de “jale” Treinta años atrás yo sugerí a los fabricantes que produjeran un pared cuadrada de 1.0mm como estándar, pero nadie me escucho. Conté veinte y siete diferentes tamaños comerciales y los niveles variaron inmensamente.

En un paquete nombramos el tamaño y las onzas. La capacidad de jale es calculada tres veces el estiramiento del elásticos pasivo.. Una libra es 453.6 gramos y una onza es 28.35 gramos, por lo tanto un jale de 5 onzas es cerca de 150 gramos, por lo tanto si medimos la fuerza en gramos por activación, porqué continuamos usando onzas para los elásticos?

Un ejemplo típico clínico para los elásticos de jale son los Clase II. Al inicio la severidad difiere pero el rango es entre los 30 a los 35 mm de distancia desde el tubo del molar al gancho anterior en el bracket del canino. Los objetivos difieren, pero usualmente tratamos de producir un jale alrededor de 150 gramos a causa de la naturaleza oblicua del jale.

El más común elástico de látex es 5/16 o cerca de 8 mm, estirado a 20 mm produce alrededor de 100gramos, a 25 mm de jale fue alrededor de 125 gramos. Estirarlo a una longitud de 30 mm produce 150 gramos. Esto parece bien pero sería mejor si hubiera unificación y demandáramos estándar para mejorar la ciencia clínica. Sería más sencillo cambiar la longitud del elásticos en vez de tener una confusión de una diferencia de grosor de pared.