Autor (Anm. d. Ü.: im Original cAuthor ?) und Behandler: Ross J. Miller DDS MS

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Invisalign ist eine neue Therapiemethode, mit der ein breites Spektrum von Dysgnathien behandelt werden kann. Mit Hilfe einer virtuellen Behandlungssimulation wird eine Serie durchsichtiger, herausnehmbarer und ästhetischer Behandlungsgeräte hergestellt. In der vorliegenden Arbeit werden zwei Patienten mit mandibulärem Frontengstand vorgestellt. Bei einem Patienten wurde eine approximaler Schmelzreduktion vorgenommen, bei dem anderen der rechten untere seitliche Schneidezahn extrahiert.

Invisalign ist ein Produkt von Align Technology Inc. Die Firma wurde 1997 von Zia Chishti und Kelsey Wirth gegründet. Der Verfasser dieses Artikels begann seine Tätigkeit bei Align 1998 nach Abschluss einer dreijährigen kieferorthopädischen Facharztausbildung an der University of San Francisco. In der nachfolgenden Arbeit werden zwei Patienten vorgestellt, die mit Invisalign behandelt wurden. Bei einem Patienten erfolgte eine approximale Schmelzreduktion im Unterkiefer, bei dem anderen die Extraktion eines unteren Frontzahnes. Beide Patienten wurden im Rahmen einer kleinen, von Align Technology geförderten klinischen Studie des Autors behandelt.

Bimaxillärer Frontengstand, behandelt durch Protrusion der Zähne im Oberkiefer und approximale Schmelzreduktion im Unterkieferfrontzahnbereich.

Die 39 Jahre und vier Monate alte Patientin störte der Engstand der Unterkieferfrontzähne.

Klasse I - Dysgnathie mit schmalen Zahnbögen und seitlichem Kreuzbiss (Abb. 1-6). (Anm. d.Ü.: ich sehe rechts keinen Kreuzbiss - bilateraler Kreuzbiss zieht sich allerdings durch die gesamte Arbeit) Multiple großflächige Restaurationen und Wurzelkanalbehandlungen im Unterkiefer. Moderater Engstand in beiden Kiefern mit rotierten Eckzähnen und Prämolaren. Der behandelnde Zahnarzt hat die Restaurationen der Dysgnathie der Patientin – einschließlich des bilateralen Kreuzbisses - angepasst. Trotz des Kreuzbisses wurde die Okklusion der Patientin als stabil betrachtet, zumal sie selbst sich hierdurch nicht gestört fühlte.

Keine allgemeinmedizinischen Besonderheiten, keine vorausgegangene kieferorthopädische Behandlung.

Multiple Restaurationen im Seitenzahngebiet (Abb. 7)

Bialveoläre Protrusion (Abb. 8)

Für diese Patientin kommt eine Fülle von Behandlungsansätzen in Frage – von begrenzten Behandlungszielen bis hin zu komplexen Rehabilitationen mit kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Kombinationsbehandlung und chirurgisch unterstützter Gaumennahterweiterung. Hier wurde die Behandlung auf die Korrektur der oberen und unteren Schneidezähne beschränkt. Abbildung 9 zeigt den virtuellen Behandlungsplan (Anm. d. Ü.: Abb. 9 ist Frontalfoto Abschluss).

Da die Patientin weder einen chirurgischen Eingriff noch eine komplexe Rehabilitation wünschte, beschränkte sich die Behandlung auf die oberen und unteren Frontzähne (Abb. 10-15). Bei dieser Patientin wurde die approximale Schmelzreduktion vor der Silikonabformung durchgeführt und zwei Tage später ein Retentionsgerät eingesetzt, um den Platz bis zum Eintreffen der ersten Schienen (Anm.d.Ü.: Der Begriff Aligner ist bislang ebensowenig gefallen wie „Schiene" - in der Einführung ist die Rede von „Behandlungsgeräten") zu halten. Die approximale Schmelzreduktion erfolgte mit Scheiben und Streifen mesial am Zahn 42, jeweils mesial und distal an den Zähnen 31 und 32 und mesial am Zahn 33.

Behandlungsbeginn: 30.02.1999

Beginn der Feinkorrekturen: 07.03.2000 (obere und untere zweite Prämolaren)

Anzahl der verwendeten Aligner: 10 im Oberkiefer, 19 im Unterkiefer

Beginn der Retention: 24.04.00, nächtliches Tragen

aktive Behandlungszeit: 12 Monate

Dieses Patientenbeispiel zeigt, dass die approximale Schmelzreduktion vor der Silikonabformung erfolgen kann. Die Patientin wurde zu Ende behandelt, und sowohl die Patientin als auch der Behandler sind mit dem Ergebnis zufrieden. Weder das Fernröntgenseitenbild noch das Orthopantomogramm zeigen signifikante Veränderungen (Abb. 16 und 17). Diese Patientin gehörte zu den ersten Invisalign - Patienten. Es wurde nicht versucht, die unteren Eckzähne und Prämolaren zu derotieren, da zu befürchten war, dass dies den Kreuzbiss noch verstärken würde. Bei der Bewertung dieser Behandlung sollte nicht vergessen werden, welche Schwierigkeiten es gemacht hätte, die Kronen im Seitenzahnbereich mit Bändern oder Brackets zu versehen. Der parodontale Zustand konnte während der Behandlung beibehalten werden.

Protrusion der Oberkieferfrontzähne und Extraktion des rechten unteren seitlichen Schneidezahnes

Die 33 Jahre und 5 Monate alte Patientin stellte sich mit dem Wunsch vor, den Engstand ihrer Unterkieferfrontzähne möglichst schnell zu korrigieren, da sie in drei Monaten heiraten wolle. Erwachsene Patienten mit einem solchen Anliegen und dem zusätzlichen Wunsch nach einer schnellen Behandlung sind kein Einzelfall.

Engstand im Ober- und Unterkiefer. Klasse I – Dysgnathie mit mikrodonten oberen seitlichen Schneidezähnen. Der Engstand macht sich vor allem an Zahn 42 bemerkbar (Abb. 18-23). Die untere Zahnbogenmitte ist um 1 mm nach rechts verschoben. Die oberen Schneidekanten der Patientin zeigen einen unregelmäßigen Verlauf. Die Patientin hat ein vollständiges permanentes Gebiss mit Ausnahme der fehlenden Weisheitszähne. Die Fotografien zeigen eine durchschnittliche Mundhygiene mit unauffälliger attached Gingiva. Im Seitenzahnbereich sind Restaurationen auf den bukkalen Zahnflächen zu sehen. Die Frontalansicht zeigt eine Kreuzbisstendenz des rechten unteren Eckzahnes. Die untere Zahnbogenmitte ist (Anm. d. Ü.: immer noch !!!) 1 mm nach rechts verschoben. Die Seitenansichten zeigen rechts und links eine Neutralverzahnung im Eckzahn- und Molarenbereich. In der Okklusalansicht des Oberkiefers ist ein gut ausgeformter Zahnbogen mit geringgradigen Abweichungen im Frontzahnbereich zu sehen.

Die Patientin hatte sich vor 12 Jahren einer Dysgnathieoperation unterzogen. Es kann nur vermutet werden, dass eine maxilläre Impaktion vorgenommen wurde, da keine Behandlungsunterlagen zur Verfügung standen.

Das Orthopantomogramm zeigt ein unauffälliges permanentes Gebiss mit multiplen Restaurationen. Der Verlauf des Alveolarknochens und die Wurzellängen erscheinen normal (Abb. 24). Auffällig sind die noch in situ befindlichen Osteosyntheseplatten apikal der oberen Eckzähne und Molaren. Die Kondylen erscheinen unauffällig.

Die Patientin erscheint orthognath, die Osteosyntheseplatten sind auf der Aufnahme deutlich sichtbar (Abb. 25).

Die Patientin hatte zwar mikrodonte seitliche Schneidezähne im Oberkiefer, wollte jedoch den Zeitaufwand für eine Lückenöffnung und Veneer- oder Kronenversorgung nicht in Kauf nehmen. Aufgrund der Bolton-Diskrepanz und des mandibulären Frontengstandes wurde entschieden, einen unteren Frontzahn zu extrahieren. In diesem Falle fiel die Wahl auf den unteren rechten seitlichen Schneidezahn, da er als Ursache des Engstandes angesehen wurde. Zuvor wurde ein diagnostisches Set-up angefertigt, um die Extraktionsentscheidung zu überprüfen. Die Extraktion des lingual stehenden Zahnes könnte möglicherweise auch den Zustand der marginalen Gingiva nach der Behandlung positiv beeinflussen (Abb. 26 und 27 – AVI-files – Anm. d. Ü. – belassen ?).

Die Patientin war mit dem Behandlungsergebnis zufrieden (Abb. 28-33), allerdings bestand eine leichte Mesialkippung des Zahnes 43 (Abb. 34 und 35). Das Ergebnis hätte durch eine stärkere Wurzelkippung in Richtung der Extraktionslücke und eine Distoangulation der lückenbenachbarten Zähne verbessert werden können. Auch die Tatsache, dass auf dem Zahn 43 kein Attachment verwendet wurde, hat möglicherweise zu dessen Kippung beigetragen. Der Parodontalzustand konnte erhalten werden und im Extraktionsbereich sind keine parodontalen Probleme ersichtlich.

Die Silikonabformung erfolgte am 04.03.1999, im Unterkiefer wurde noch am selben Tag ein Retentionsgerät eingesetzt. Die Abformung erfolgte nach der Extraktion.

Behandlungsbeginn: 14.04.1999. Auf den Zähnen 41, 31 und 32 (Anm. d. Ü: L112 im Englischen – Spekulation ???) wurden Attachments aus Silux-Komposit verwendet. Der Zahn 43 erhielt leider kein Attachment.

Anzahl der Aligner im Oberkiefer: 15

Anzahl der Aligner im Unterkiefer: 15

Zeitlicher Ablauf: im ersten Monat wurden die Aligner jeweils eine Woche, später dann jeweils zwei Wochen getragen.

Beginn der Retention: 15.05.2000 Einsetzen eines Hawley-Retainers im Unterkiefer, im Oberkiefer Retention mit dem Aligner

Behandlungszeit: 11 Monate

Diese Patientin war die zweite, bei der eine Behandlung mit Extraktion eines unteren Frontzahnes erfolgte. Auch hier zeigte sich, dass in dieser Situation eine erfolgreiche Behandlung möglich ist. Trotz der eingetretenen Kippung könnte sich diese Behandlungsmethode bewähren, wenn zukünftig eine Angulation der Kronen von der Extraktionslücke weg eingeplant wird. Auf den lückenbenachbarten Zähnen sollten Attachments verwendet werden.

Das Invisalign-System öffnet Kieferorthopäden und Patienten die Tür zu vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten. Die beiden hier vorgestellten Patienten sind gute Beispiele für Behandlungsstrategien bei mandibulärem Frontengstand. Soll eine approximale Schmelzreduktion erfolgen, scheint es vorteilhafter, diese vor der Silikonabformung vorzunehmen. Dafür gibt es mehrere Gründe:

1. Das aus diesem Abdruck ausgegossene und gescannte Modell (Anm. d. Ü. the impression poured from this impression ???) enthält alle Informationen, wo und wie viel Schmelz durch den Kieferorthopäden entfernt wurde. Der Behandlungsplan ist also im Abdruck und dem gescannten Modell gewissermaßen bereits enthalten.
2. Es sollten Retentionsgeräte eingesetzt werden, um den Platz zu halten. In der Regel werden unmittelbar nach der Silikonabformung herkömmliche Alginatabdrücke angefertigt und Retentionsgeräte hergestellt.
3. Wenn in großem Umfang reduziert werden soll, sollte die Verwendung von Separiergummis erwogen werden. (Anm. d. Ü.: die Punkte 2 und 3 stellen keine „Gründe" mehr dar - die Didaktik ist hier auch im Englischen nicht schlüssig.)

Bei Extraktionsbehandlungen können die Zähne virtuell extrahiert werden, oder es kann nach der Extraktion ein Retentionsgerät eingesetzt werden. In der Regel wird das Endergebnis umso besser sein, je näher das gescannte Bild der wirklichen klinischen Situation kommt. Das Invisalign-System verlangt vom Behandler einen ebensolchen Lernprozess wie alle anderen kieferorthopädischen Apparaturen auch. Dies betrifft vor allem die folgenden Bereiche:

1. Diagnostik und Behandlungsplanung
2. Anfertigen von Silikonabformungen
3. Umgang mit ClinCheck
4. Anbringen von Attachments
5. Fallbeurteilung
6. Finishing und Detailkorrekturen

Klinische Erfahrungen sammelt man durch Versuch und Irrtum. Wer willens ist, Zeit und Mühe zu investieren, um den Umgang mit dem Invisalign-System zu erlernen, der kann bei einem breiten Patientenspektrum hervorragende Behandlungsergebnisse erzielen.