Osteogénesis por distracción: Informe de dos casos
por Dr. Mac Whitesides
Traducido por Dra. Julia Harfin
Treinta años de cirugía en los huesos faciales han demostrado que los huesos de la cara se pueden mover distancias significativas e injertar para producir resultados confiables. Diez años de osteogénesis por distracción han mostrado que los cirujanos pueden producir resultados igualmente dramáticos con las osteotomías simples seguidas por la distracción lenta de los segmentos del hueso.
Los principios biológicos detrás de la osteogénesis por distracción son enunciados. Una osteotomía simple seguida por un período de tiempo de espera, y luego tensionar activamente el tejido óseo y blando mediante la distracción producirá nuevo hueso y tejido blando una vez que haya transcurrido el período de la consolidación.
Quisiera presentar dos casos donde los principios de la cirugía de osteogénesis por distracción fueron empleados para producir resultados a largo plazo acertados.
CASO I: BB: mujer blanca de 38 años de edad
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Fig. 1: cara pre-operatorio |
Fig.
2: perfil pre-operatorio
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Fig. 3: cefalometría pre-operatoria
Resultados:
1. hiperplasia maxilar (sonrisa gingival)
2. Hipoplasia de la mandibula retrogenia
Plan Del Tratamiento:
1. Osteotomía maxilar de LeFort I con impactación del maxilar y fijación rígida
2. Osteotomía vertical bilateral de la mandíbula y colocación de Dynaform bilateral como dispositivo de distracción
3. Adelanto del mentón por genioplastía con fijación rígida.
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Fig.4: visión intra-operatoria que ilustra el fragmento del adelanto de la mandíbula requerido después de la impactación maxilar |
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Fig.5: Rx. panorámica pre-distracción post-operatoria |
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Fig.6: oclusión en el final de la fase de la distracción |
Fig.7: perfil en el final de la fase de la distracción |
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Fig.8: foto 8 meses (frontal) después de la distracción |
Fig.
9: perfil 8 meses luego de la distracción
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Fig.
10: cefalometría un año después de la distracción
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Fig.11:oclusión derecha 14 meses post-distracción |
Fig.
12: oclusión luego de 14 meses post-distracción
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Fig. 13: la oclusión 14 meses post-distracción |
DISCUSIÓN BB fue presentada inicialmente a
nuestra consulta por su ortodoncista que esperaba discutir la cirugía
ortognática tradicional. Después de terminar su evaluación
ortognática de la cirugía, repasando las fotos clínicas,
y análisis cefalométrico, mi socio y yo sentíamos que BB
sería tratada mejor usando las técnicas quirúrgicas tradicionales
(osteotomía maxilar de LeFort I) para tratar su EVM (sonrisa gingival).
Elegimos emplear técnicas quirúrgicas de osteogénesis por
distracción (osteotomía vertical de la mandíbula y colocación
de aparatos Dynaform bilaterales) para tratar su hipoplasia mandibular. Un aparato
estándar para genioplastía con fijación rígida sería
utilizado para tratar su retrogenia. La estabilidad y el éxito
del procedimiento de la osteotomía de impactación de LeFort I
y la genioplastía se documentan y no serán discutidos aquí.
La pregunta sería por lo tanto;
por qué utilice la osteogénesis de la distracción para
alargar la mandíbula en vez de un BSSRO tradicional con fijación
rígida para este paciente? 1. Longitud del adelanto: La examinación
cercana de la radiografía cefalométrica demuestra que antes de
la cirugía maxilar la cantidad de adelanto de la mandíbula es
significativa (12 milímetros). Posterior a la osteotomía de LeFort
I e impactación de la maxila este valor se aumenta realmente a aproximadamente
15 milímetros porque como se afecta el maxilar, la mandíbula debe
avanzar más en el plano sagital para proporcionar a una oclusión
de clase I. Un adelanto de 15 milímetros en un paciente de 38 años
se puede hacer sin un injerto de hueso; sin embargo, con un adelanto tan significativo
de la mandíbula puede haber escaso hueso para proporcionar el área
adecuada para la fijación rígida. Además, un adelanto tan
importante de la mandíbula puede tener recidiva significativa. La separación
gradual del hueso y del tejido blando se cree que da lugar a poca recidiva.
Aunque no he observado ninguna recidiva en mis pacientes hasta el momento, los
estudios complementarios a largo plazo son necesarios para confirmar esta demanda.
2. Estructura del hueso del paciente:
La examinación de la Rx panorámica preoperatoria y de la radiografía
cefalométrica demuestra que BB tiene un alto ángulo del plano
de la mandíbula y delgado cuello condilar. Estos dos resultados en la
asociación con la magnitud del adelanto contribuyen a la incidencia creciente
del dolor postoperatorio de ATM del paciente secundario al torqueo de la mandíbula.
Con la distracción se cree poner el mínimo de tensión en
la articulación temporomandibular en virtud de su método gradual
de desplazar el hueso y el tejido blando. Menos tensión en la ATM se
cree que da lugar a menos secuelas como resultado de la cirugía. 3. Factores neurosensoriales: Un
adelanto significativo de la mandíbula en pacientes de cualquier edad
se asocia a un cierto grado de debilitación neurosensorial, temporal
o permanente. Como los pacientes de edad, el grado de debilitación con
esta cirugía aumenta por consiguiente. La osteogénesis de la distracción
se cree (y hasta el momento lo he observado) da lugar a menos problemas neurosensoriales.
Esto puede estar debido a la dislocación lenta del tejido blando y/o
de la capacidad del nervio de recuperarse después de cada activación.
CASO II: PS: 24 años, hombre,
blanco. Se observa:
1. Constricción de la mandíbula y apiñamiento
2. terceros molares impactados
Plan Del Tratamiento:
1. Expansión ortodóncica del maxilar
2. Expansión quirúrgica de la mandíbula
3. Extracción de los terceros molares.
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Fig. 14: Preoperatoria de la mandíbula con apiñamiento |
Fig. 15: Intraoperatoria mostrando osteotomía y Dynaform colocado |
Fig.
16: foto clínica que muestra fase de la distracción
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Fig.
17: panorex en el final de la distracción
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Fig. 18: radiografía oclusal distracción 1 mes después |
Fig. 19: radiografía oclusal 6 meses post-distracción |
Fig. 20: radiografía oclusal 15 meses post-distracción |
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Fig.
21: oclusión luego de una año post distracción y
expansión maxilar
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Fig.
22: oclusión 2 años post distracción y expansión
maxilar
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Fig.
23: panorex: 2 años del post distracción y expansión
maxilar.
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Discusión
El segundo paciente se presentó a mi oficina para la extracción de cuatro de sus premolares para proporcionar el sitio para que el ortodoncista corrigiera su maloclusión. Discutimos este procedimiento, tan bien como la expansión ortodóncica de su maxila combinado con la extensión quirúrgica de su mandíbula. El paciente eligió mantener sus premolares y experimentar la expansión maxilar y de la mandíbula.
La razón de usar la expansión ortodóncica en la maxila en asociación con la extensión de la mandíbula usando osteogénesis de la distracción en este caso es menos claro. Ciertamente, uno podía extraer cuatro premolares, llevar hacia atrás la oclusión y llegar a un resultado aceptable para este paciente de 20 años. No extrayendo sus premolares, podíamos preservar más de la estructura dentoalveolar del paciente. Esto le ayudará a mantener un aspecto más joven.
RESUMEN
La osteogénesis por distracción no es una panacea para todas las condiciones quirúrgicas. Tiene sus limitaciones y desventajas. No cada paciente es un candidato y no cada candidato es un paciente aceptable. Hacer la cirugía requiere la dedicación máxima y de la devoción del paciente con el doctor. El Hardware puede fallar, ambos, paciente y doctor deben validar esto como posibilidad al experimentar el proceso.
Como cualquier nueva técnica quirúrgica mucha investigación necesita ser hecha para verificar en el laboratorio lo que están observando los cirujanos en el campo. Con la investigación continuada y la experiencia clínica demuestran ser una parte imprescindible del armamentario de cada cirujano.
Mac Whitesides, Dmd, MMSc