CUANDO EL SPLINT FRACASA Una aproximación no tradicional al tratamiento del bruxismo

Dr Moti Nissani

RESUMEN

Luego de proponer una definición de bruxismo con sentido común ,esta revisión parcial destila sus varios síntomas y consecuencias desde la literatura. Esta literatura sugiere que el splint, el modo más popular de tratamiento,fracasa en corto tiempo en algunos aspectos. La literatura sobre investigación es aún menos certera acerca de la eficacia de otras. terapias tradicionales como ultrasonido y reducción del stress.

Dado el limitado suceso de los tratamientos tradicionales y teniendo en cuenta el alto índice de bruxismo y sus dañinas consecuencias, los clínicos pueden ocasionalmente estar interesados en experimentar con una modalidad de tratamiento no intrusivo, seguro y poco conocido hasta ahora.

Para encontrar esta necesidad, esta revisión a diferencia de otras sobre el mismo tema, se centra en estas recientes aproximaciones

Los tratamientos tradicionales del bruxismo no son siempre satisfactorios ( Ellison y Stanziani, 1993 , Stanziani, 2000) Por un amplio margen, la terapia de splint es el tratamiento más comúnmente usado ,sin embargo una revisión de la literatura describe que a menudo falla para terminar ya sea con el apretamiento o con el rechinamiento. La literatura muestra que otros procedimientos populares de tratamiento como la alarma de sonido a menudo fracasan para terminar con este hábito. Dado el limitado suceso de estos acercamientos y la alta incidencia del bruxismo y sus perjudiciales consecuencias, los clínicos podrían estar interesados en experimentar un método no intrusivo, seguro y poco conocido.

Para encontrar esta necesidad, una revisión parcial sobre el tema del bruxismo,, diferente de las otras revisiones sobre el tema, lo enfoca en la comparación de estos acercamientos recientes y no tan populares

QUÉ ES EL BRUXISMO ?

La palabra bruxismo , está tomada de la palabra griega brychein =apretamiento dentario.

No existe una terminología standard , por lo tanto debemos tratar de clarificar la confusión que todavía gira alrededor del tema. El bruxismo pued , a lo mejor, ser definido mejor como un rechinamiento o apretamiento involuntario e inconsciente de los dientes. Cuando esto ocurre durante el sueño es mejor llamarlo como bruxismo del sueño. Por otro lado, pocas personas, bruxan cuando están despiertas , y a esta condición debemos llamarla bruxismo cuando se está despierto.

Estos términos son preferibles a los comúnmente usados como bruxismo diurno y nocturno, por la simple razón que uno puede entrar en el bruxismo del sueño durante el día y en el bruxismo despierto durante la noche. Se debe tomar en cuenta el sueño y no las horas de luz.

Todas las formas de bruxismo incluyen contactos vigorosos entre las superficies masticantes de los dientes superiores e inferiores. En el rechinamiento, estos contactos incluyen movimientos del maxilar inferior y la creación de sonidos no placenteros , los cuales a menudo despiertan a los conyuges..

El apretamiento por otro lado, envuelve contactos de fuerza dentarios inaudibles sin el acompañamiento de movimientos mandibulares.

Es importante notar que la diferencia entre bruxómanos y no bruxómanos es de grado y no de clase.

La mayoría de las personas rechina o aprieta los dientes probablemente, una que otra vez, pero esta acción , no lo convierte en un bruxador. Además , algunas personas pueden bruxar mucho y no presentar aparentemente efectos de enfermedad. De este modo nosotros podríamos hablar de bruxismo solamente cuando el hábito es suficientemente persistente, bastante frecuente , bastante largo y bastante intenso como para dañar los dientes y conducir a otras complicaciones. Cuando el apretamiento o rechinamiento de los dientes entran dentro de la rúbrica de bruxismo, uno debe esperar alguna estructura afectada

REFERENCIAS BIBLICAS

El bruxismo es probablemente tan antiguo como la humanidad. La Biblia es a menudo citada en este contexto, a pesar de que su relevancia con los conceptos modernos es dudosa.. Un pasaje típico aparece en Job, capítulo 16, versículo 9 ¨ el me desgarró con su enojo y su ira,el se apreto contra mi con sus dientes ,mis enemigos afilaron sus dientes sobre mí¨ En el Nuevo Testamento , gemir y apretar los dientes es a menudo relacionado con pecadores y herejes .

Otro interesante pasaje aparece en Lucas 9= 17 /18 ¨ Maestro, le he traído a Ud. mi hijo, que tiene su espíritu caído, y donde sea que lo lleve , él se desgarra , aprieta los dientes y se aísla ¨ Vemos que en la Biblia el apretamiento de los dientes parece estar acompañado de un estado emocional extremo como el odio, angustia, miedo y posesión de espíritus. Esto es a lo mejor sugestivo para nuestras concepciones contemporáneas.

La Biblia , sin embargo, no hace referencias explícitas a un apretamiento o rechinamiento durante el sueño o en estado despierto

INDICE DE BRUXISMO

No hay estadísticas firmes sobre la frecuencia del bruxismo. Muchas personas aprietan o rechinan los dientes en diferentes momentos, luego la llave en el diagnóstico del bruxismo no es la presencia o ausencia del hábito, sino su frecuencia, su capacidad destructiva, disconfort social o síntomas físicos. ( Kydd & Daly, 1985) Además , casi el 80% de los bruxómanos no se dan cuenta de su hábito ( Thompson, Blount & Krumholtz 1994 ), o se sienten avergonzados de él , luego ellos evitan este dato y se envuelven en un comportamiento autodestructivo. Además puede tomar años para que se evidencien los primeros signos de desgaste dentario , y a menudo son estos signos los que permiten diagnosticar el pasado y presente del bruxismo. Por estas razones ,el rango de estimación de la prevalencia del bruxismo varía del 5 al 100%. Para la población de US se calcula un rango del 5 al 20%

Sin tomar en consideración el número exacto, las cifras son preocupantes . Como mínimo 1 de cada 20 personas bruxan.. Probablemente 1 de cada 4 lo hace. Sin discusión, el bruxismo es un patrón de conducta muy difundido que afecta en forma adversa a una fracción significante de la población.

ETIOLOGIA DEL BRUXISMO

La etiología del bruxismo es controversial e incierta. ( Ellison & Stanziani , 1993, Thompson, Blount & Krumholtz , 1994 ). En el presente, las causas son multifactoriales, unas se sobreponen con otras y varían de un paciente a otro. Causas determinantes incluyen stress, tipos de personalidad, alergias, deficiencias nutricionales, maloclusiones manipulaciones odontológicas, introducción de sustancias extrañas en la boca, alteraciones del sistema nerviosos central , drogas, deficiencia en la propiocepción oral y factores genéticos

SINTOMAS SIGNOS Y CONSECUENCIAS DEL BRUXISMO

En el bruxismo del sueño a menudo se ejerce una fuerza extraordinaria sobre los dientes, encías y articulaciones . Una estimación la muestra como 3 veces la fuerza generada durante la masticación

( Castañeda , 1992 ,p.46 ) mientras que otros autores la colocan como 10 veces el poder necesario para partir una nuez..

A pesar de que no es una condición amenazadora de vida, la aplicación constante de estas fuerzas a menudo limita la calidad de vida de los individuos afectados.

Algunos síntomas sospechosos y consecuencias del bruxismo crónico son:

I. Puede conducir a sensibilidad dentaria, desgaste , fractura , movimiento o pérdida de dientes (Mc Guire & Nunn, 1996 ) Si la situación del bruxismo continúa en el tiempo, las consecuencias son mayores. De este modo a los 40 o 50 años de edad , la mayoría de los bruxómanos han gastado sus dientes en grado tal que se necesitan extensas restauraciones sobre ellos (Christensen , 1999 ) . Por ejemplo, hay mayor complicaciones en implantes en personas que habitualmente aprietan o rechinan los dientes . ( Perl 1994, Nishimura et al , 1997 ). Muestran un estudio donde más del 75% de fracturas observadas en implantes ocurrieron en pacientes con signos e historias de bruxismo crónico.

Por lo tanto, en pacientes con severo bruxismo sin tratar , el uso de implantes está fuertemente contraindicado.

( Rangert et al, 1995, Nishimura et al 1997 )

II. El bruxismo de larga data a menudo causa cambios en la apariencia facial , en al menos 3 diferentes caminos

Para empezar, los dientes muy gastados no tiene apariencia de dientes sanos

En segundo lugar , los dientes gastados se presentan como más cortos . Como resultado cuando el paciente cierra la boca , el maxilar superior e inferior están más cerca de los que normalmente deben estar, lo mismo ocurre con la nariz y el mentón. La piel puede presentarse con bolsas debajo de los ojos, y arrugarse alrededor de los labios, lo que determina que los labios tiendan a desaparecer. (Schlott, 1977 )

El mentón se retira y la persona aparece como mucho mayor,

En tercer lugar el bruxismo conlleva excesiva actividad muscular lo que conduce a una hipertrofia de los músculos faciales , especialmente en la zona donde el músculo masetero está localizado. Los bruxómanos de larga data presentan como característica una cara de apariencia más cuadrada. Algunos pacientes recurren a la remoción del músculo masetero por cirugía o a la inyección de sustancia toxicas para reducir el tamaño muscular y recuperar parcialmente su forma , de apariencia más estética. ( Mandel & Tharakan 1999, Rijsdijk et al. 1998)

III. Los bruxómanos de larga data pueden presentar dolor en los maxilares, fatiga de los músculos faciales, dolor de cabeza, de cuello, de oídos y pérdida de audición ( Bubon, 1995)

IV. El bruxismo ocasionalmente causa inflamación y obstrucción de algunas glándulas salivales. Lo más común es que los músculos maseteros comiencen a desarrollarse en forma desproporcionada y produzcan un bloqueo en la salida de las glándulas parótidas. Esta situación interfiere con el flujo de saliva en la boca, causando acumulación de saliva en las glándulas. Esta situación puede conducir a edemas periódicos, dolor, inflamación y sequedad anormal de la boca. ( Metha 1992, p.134 )

V. El bruxismo puede también producir daño en las articulaciones témporomandibulares ( TMJs ) Por lo tanto el bruxismo está considerado por la mayoría de los investigadores, pero no por todos (Lobbezzo & Lavigne. 1997 ) como una de las causas que conducen a los desórdenes de las articulaciones témporomandibulares (TMDs) ( Glaros, Tabacchi & Glass, 1998, Israel et al., 1999 and Yustin et al ,1993 )

Con seguridad , además del bruxismo, los desórdenes témporomandibulares pueden estar causados por traumatismos, un golpe fuerte en el mentón, distintas maloclusiones, tumores de las zonas vecinas, tratamientos de ortodoncia, artritis, largos períodos de buceo ,y prolongadas sesiones de violín.

Pero el punto más importante es que el bruxismo crónico puede inducir a desórdenes témporomandibulares y que los desórdenes témporomandibulares no son placenteros. A menudo , el primer signo de peligro es el dolor o disconfort a nivel de las articulaciones témporomandibulares, inflamación a nivel muscular , ruidos en apertura y o durante la masticación y dificultades en la apertura bucal.. Si el bruxismo continúa en este punto los sintomas se tornan mas severos. Los desórdenes témporomandibulares están a menudo asociados con dolor crónico en los últimos meses o años. El paciente puede levantarse a la mañana por ejemplo ,con total imposibilidad de abrir la boca. O de repente el maxilar inferior puede bloquearse o dislocarse durante la masticación. Eventualmente una cirugía de pronóstico incierto puede ser requerida.

Vale la pena recordar que ¨ A pesar que el desorden témporomandibular no es una amenaza de vida, es ciertamente una situación que altera la vida¨. En algunos casos puede ser desvastadora para su víctima (Goldman 1992, p.191 ). En primer lugar los pacientes deben convivir con dolor crónico y otros síntomas.

En segundo lugar , a menudo, hay mucha angustia antes que se llegue a un correcto diagnóstico.

En efecto el paciente con desórdenes témporomandibulares es visto por lo menos por siete médicos, dentistas, psicólogos y otros profesionales de la salud. De estos pacientes 7 de cada 10 han sido incompletamente diagnosticados o mal diagnosticados. ( Goldman, 1992 p.215 )

En tercer lugar es irreal esperar una curación de los desórdenes témporomandibulares. ¨Como mucho nosotros podemos manejar los signos y síntomas con la mejor de nuestras habilidades dentro del marco de la habilidad del paciente para convivir con este desorden¨ ( Pertes & Attasio, 1992 p.146 ) . Lo mejor que podemos hacer por nuestros pacientes bruxómanos es ayudarlos a controlar su bruxismo y así minimizar las chances de complicaciones témporomandibulares.

Controversialmente cuando las ATMs son susceptibles de bruxismo, es más o menos favorable tratar estos desórdenes sin prestar demasiada atención a la causa subyacente: "los procedimientos quirúrgicos que alteran las relaciones anatómicas sin tomar en cuenta los factores que contribuyen a la patogénesis pueden causar fracasos y recurrencia de los síntomas articulares. Es claro que la sobrecarga de los tejidos articulareses uno de los factores causales que deben ser identificados y tomados en cuenta por el clínico al tratar pacientes con patologíasde la articulación témporomandibular" (Israel et al,1999,p.1039).

VI. Las restauraciones dentales a menudo contienen mercurio sólido. El mercurio no es del todo seguro. De hecho actualmente el concenso de la comunidad dental en EEUU es que las ventajas del uso de mercurio compensan comparativamente los pequeños riesgos asociados. De acuerdo con la American Dental Association, por ejemplo, "hay insuficiente evidencia como para justificar el hecho que el mercurio que se desprende de las amalgamas dentales pueda tener un efecto adverso en lasalud de los pacientes" (citado en Scully & Cawson,1993, p. 377). En los pacientes bruxómanos, sin embargo, la situación es un poco más complicada; se han evidenciado altos niveles de mercurio en sangre de pacientes bruxómanos con restauraciones con amalgama (Isacson et al.,1997).

VII. Las maloclusiones son más frecuentes en pacientes bruxómanos que en el resto de la población general. Con seguridad, la maloclusión es una causa del bruxismo y no una consecuencia. Sin embargo, el bruxismo genera una presión mayor en un lado de la boca que en el otro, causando maloclusión. Agregado a ello, el desgaste dentario y la distancia entre el maxilar superior y el inferior disminuye y puede aparecer una sobremordida.

VIII. En los pacientes que sufren apretamiento, según hemos observado, destruyen sus dientes silenciosamente, sus hábitos no involucran a su entorno familiar. En los rechinadores la situación es más incómoda; mucha gente lo considera ofensivo, irritante o molesto (Blound, et al., 1982;Watson, 1993). Puede llegar a despertar a personas de sueño liviano y hasta mantenerlas despiertas por horas.

El cuadro resultante es el de un hábito que no amenaza la vida de ningún modo. Más allá de eso, en sus estadíos iniciales, dado que presenta sinos y síntomas menores, es ignorado por el paciente y el profesional. En cierto momento los síntomas empiezan a afectar la calidad de vida notablemente. Es en estos momentos que e paciente acude al profesional

El tratamiento más común para el bruxismo sigue siendo el siempre honrado splint (P.ej. Karolyi,1906 en Ramfjord1961, p.23; Matthews, 1942). En los EEUU solamente 1.6millones de splints ( protectores nocturnos AKA, protectores de mordida, splints oclusales, placas de mordida, aparatos removibles o aparatos de ortopedia interoclusal) son prescriptas anualmente por los dentistas en un esfuerzo por combatir el bruxismo (Pierce et al,1995). Las investigaciones más recientes y frecuentes sobre el bruxismo se han centrado en el uso de dichos aparatos.

Hay algunas variaciones en lo que respecta a este aparato. El más común es el de acrílico rígido.

Algunos dentistas prefieren un aparato preformado realizado con un material suave, blando y de material elastomérico. Otra posibilidad menos popular es el splint hidrostático, un aparato equalizado con presión de agua ( Lerman 1987 ). Este splint pre fabricado no requiere tomar impresiones para fabricarlos . En cambio , este puede ser comprado a través del dentista, listo para usar y se puede usar en la mayoría de los pacientes

En vista de este amplio uso, la pregunta central a cerca de todos los splints es cuán efectivos son para el tratamiento del bruxismo.

En presencia de su gran uso la pregunta central sería: cuán efectivas son para tratar el bruxismo?

En este momento no puede formularse una respuesta aún. Sheikholeslam, Holmgren y Riise (1986) reportearon reducciones alargo plazo en síntomas de bruxismo en pacientes que usaron el splint por seis meses. Otros sin embargo, sienten que el splint no disminuye el bruxismo a largo plazo, ni siquiera alivia la mayoría de los síntomas y sus consecuencias. Ellos insiten que el splint solo puede proveer una medida de protección para la dentadura y en el caso de los rechinadores una moderación en el sonido. Esto se compra por un precio: el splint no es comfortable para ser usado; algunos `pacientes lo remueven durante el sueño, y puede afectar negativamente la mordida, causar caries, y guiar hacia una degeneración articular (Messing, 1992, p.438).

Dada la popularidad del splint y algunos de los postulados formulados sobre su efectividad, puede valer la pena citar en este momento la opinión de la mayoría de la comunidad científica: " El tratamiento más común es un dispositivo de goma colocado durante la noche sobre los dientes llamado protector de dientes. Esto no cura o previene el bruxismo, pero va a prevenir el daño sobre la dentadura durante el bruxismo (Hartmann, 1994, p.601). " Los splints oclusales usados durante la noche no reducen significativamente la actividad del apretamiento en los pacientes bruxómanos (Kydd y Dally, 1985). Pierce y Gale 1988,encontraron que la enfermedad del bruxismo disminuye cerca de un 50% durante dos semanas de terapia con splint, pero luego al retirarse el tratamiento este retornaba a los niveles iniciales. Klineberg (1994) concluyó que el splint oclusal va a proteger la dentadura pero no va a modificar el hábito a largo plazo. El dice que los splints "cuandoestán en uso y tienen rasgaduras indican continuación del hábito, aunque los pacientes puedan reportar que no sienten más el apretamiento". El efecto a largo plazo de la terapia con splint indica que el apretamiento vuelve cuando se retiraron los mismos, aunque se sigan usando lossplints (p.15). Según Rugh (1989) la terapia de splint es efectiva al principio pero "la tendencia usual a largo plazo es que se pierda su efecto." En otras `palabras uno usualmente ve una importante disminución o incremento en la actividad EMG las primeras dos noches de uso del splint seguidas por un gradual retorno de los valores previos al tratamiento del EMG. Perl,(1994) dice " no hay forma de prevenir el apretamiento o bruxismo. Sin embargo el profesional puede ser capaz de prevenir la potencial destrucción agregando los protectores nocturnos al tratamiento" .Dao y Lavigne (1998) dicen que aunque los splints pueden limitar el daño a los dientes su eficacia no está establecida" (p.355). La ineficacia comparativa del splint tradicional es también " desgastada por los descubrimientos clínicos comunes que los pacientes podrán tener mordidas con marcas de dientes en los protectores bucales nocturnos y frecuentemente fracturarlo ( Trenouth, 1979).

El uso de los splints puede algunas veces afectar negativamente la oclusión del paciente, por ej, causar una mordida abierta (Cf Ahlin 1991; Wiyul, 1991). " como en cualquier técnica la terapia con splint tiene efectos positivos y negativos. Si las complicaciones son conocidas ellas se podrán incluir en el proceso de planeamiento del tratamiento antes de que comience. Las complicaciones más comunes de la terapia con splint son la creación de cambios en la mordida del paciente" (Messing,1991,p.437). Otra complicación de la terapia con splint es el deterioro debajo del splint que puede generar caries e inflamación de encías. Otro problema es la degeneración articular severa (Messing ,438).

En el tratamiento del bruxismo, el feedback al dormir puede involucionar alarmas activadas electromiográficamente (EMG) (Tassisi,Mac Glynn y Belles,1987). El bruxismo requiere tensar ciertos músculos faciales. Esta tensión involucra una creciente actividad eléctrica de los músculos, que puede ser grabada por un electromiógrafo. Los electrodos de este instrumento son colocados en el área de la cara sobre los músculos. Cuando la tensión exceda cierto nivel, la alarma se dispara. El parlante puede estar conectado a un auriciular para que el paciente lo escuche mientras duerme y no despierte a otros.

La mayoría de los profesionales recomiendan sobrecorregir inmediatamente despué s que la alarma suena. Al paciente se le recomienda despertarse totalmente después de cada episodio de bruxismo o permancer despierto unos minutos haciendo alguna tarea menor como lavarse las manos o escribir un registro de horario del acontecimiento (Cassisi, MacGlinn y Belles,1987) En cualquiera de los casos la alarma se puede apagar manual o automáticamente cuando los músculos de la cara se relajan.

Esta aproximacióin es ciertamente no invasiva. No se necesitan colocar nada en la boca, pero solamente necesita electrodos externos. Por el otro lado este procedimiento puede fallar en corregir algún comportamiento de bruxismo que esté asociado con tensiones musculares inferiores a las predeterminadas. Otro problema es que la tensión muscular puede ocurrir en ausencia del bruxismo: " Otro tipo de movimientos orales y faciales no relacionados con el bruxismo pueden fácilmente "ser confundidos con el bruxismo si solamente se utiliza el criterio del EMG" (Miguel et al,1992). Por lo tanto un paciente podrá algunas veces no recibir una señal cuando es necesaria como mientras que otras veces el paciente podrá ser despertado por nada. Para evitar este problema, muchos pacientes confían en el sistema de alarma pero confian aún más en su propia actividad de bruxismo (en lugar de mejorar la actividad muscular como punto de partida). Cuando la presión excede un determinado nivel, suena la alarma.

Fig. 7 Una típica alarma para el tratamiento del bruxismo (Patente US 5,078,153, 7.01.1992)

El approach del feed back sufre porque se rompe la máquina y porque son frecuentemente invasivos caros e intimidatorios; por lo tanto no son de amplio uso y menos aún de uso prolongado. Son parcialmente efectivos. Evaluando estudios por EMG, Pierce and Galle (1988) encontraron que el bruxismo decrece solo un 50% durante dos semanas de terapia de bio feedback, pero al ser retirado el tratamiento se vuelve a los niveles de base. Picchione et al,1982, para citar otro ejemplo, encontró que " el bio feedback no parece ser efectivo en el tratamiento del bruxismo nocturno". Probablemente porque a lo largo del tiempo" los pacientes aprendieronm a ignorar el tono y mantenerse dormidos".

El approach tradicional

El espacio solamente permitió una mirada a dos approachs tradicionales el splint y la alarma sonora. Aquí solamente tenemos que decir que se viven las mismas incertidumbres que con Emg, (Clark et al,1993), Psicoterapia de todo tipo (Murray, 1998,Horowits 1989) hipnosis, masivamente una práctica negativa (Thompson, Blound y Krumholtz,1994, Pierce y Galle , 1998) ejercicio (Quinn 1995) drogas y terapia equilibrada (Shatkin, 1992, Clark 1999).

Sin dudas estos approachs convencionales como el splint las alarmas sonoras y la reducción de stress seguirán siendo usadas en el futuro a veces con éxito, pero ocasionalmente nos cruzamos con pacientes que han probado uno o varios de estos métodos cuyo bruxismo no ha sido abatido. Ocasionalmente también el approach tradicional puede ser inadecuado por varias razones, en esos casos se puede recomendar la opción de uso de dentistas profesionales y psicólogos clínicos.

En algunos casos el bruxismo puede desaparecer espontáneamente en otros e lapretamiento y rechinamiento pueden ocurrir tan espontáneamente y son tan débiles que es muy difícil justificar alguna acción para ellos.

En particular los chicos jóvenes usualmente requieren terapias distintas que la de los adultos. Para comenzar el daño en su dentadura es temporario ya que sólo los dientes primarios pueden ser afectados. más aún el bruxismo en los niños usualmente se resuelve espontáneamente. En un estudio sobre 126 chicos de edades entre 6 y 9 años fueron diagnosticados con bruxismo. 5 años después tras haber sido examinados, solamente 17 seguían con el hábito. Por lo tanto el bruxismo juvenil es probablemente una condición autolimitante que no progresa hacia el bruxismo adulto y parece no estar relacionado con los sintomas de ATM ( Kieser y Groeneweld, 1998). Esto sugiere que la observación y el reaseguro mejor que la intervención son garantía en la mayoría de los casos. (Thompson, Blound, Krumholtz, 1994). Obviamente sin embargo aún en los niños cuando el daño es severo (Bubon, 1995) o cuando el hábito persiste el tratamiento es mandatorio.

Por lo tanto si el bruxismo ocurre solo esporádica e intermitentemente especialmente en niños, esperar puede ser la mejor estrategia. Si la condición no desaparece espontáneamente en unos pocos meses, es recurrente o acompañada por preocupantes efectos laterales (como por ejemplo perdida de audición o mandíbula trabada), una acción será requerida.

Bruxismo como efecto adverso de drogas y medicamentos

En algunos casos el bruxismo puede ser asociado a drogas. El fumar (Madrid 1998) y el alcohol (Hartmann, 1994) pueden causar o al menos exacerbar la condición. Antidepresivos y medicamentos antipsicóticos pueden disparar el bruxismos en no bruxómanos (revisado en Braun y Hong 1999; Gerber y Lynd, 1998).Por ej. a los pocos días de haber iniciado la terapia con Velafaxine contra la depresión, un hombre con un desorden bipolar desarrollo el bruxismo. En otro estudio (Ellison y Stanziani,1993) la ingesta diaria de antidepresivos fluoxetine (Prozac) o Certraline dispararon el bruxismo nocturno en cuatro no bruxistas.

Los doctores deben preguntar rutinariamente a sus pacientes sobre los hábitos de alcohol, tabaco y antidepresivos. Reducir el fumar o el beber puede mejorar el bruxismo. Si el bruxismo fue desarrollado pronto después de la terapia antidepresiva el médico que la prescribió debe ser notificado y consultado respecto a la reducción de la dosis, cambiar a otro antidepresivo, o ingerir alguna droga que contraataque el bruxismo, como efecto inducido por el antidepresivo. Por lo tanto los efectos de la Velefaxine pueden ser contraatacados con Gabapentine, mientras que los efectos de Fluoxetina y Sertralina pueden ser neutralizados con Buspirone.

El efecto de los antidepresivos es todavía incierta (Stein,Van Greunen y Niehaus,1998). Aún los médicos deben mantener en sus mentes la posibilidad teórica que las drogas o los medicamentos pueden inducir o exacerbar el bruxismo.

Suplementos nutricionales.

El rol vital del magnesio en la función de los nervios y músculos llevaron al menos a dos investigadores a pensar que el bruxismo puede ser relacionado con el insuficiente consumo o con la utilización insuficiente de este metal. La deficiencia del magnesio en la dieta se dice que es una causa frecuente de fricción de dientes en cerdos dormidos como despiertos (Levhila, 1994, p.219). En humanos el tratamiento sugerido es la ingesta de suplementos de magnesio. Según Ploceniak, 1990, por ej. prolongada administración de magnesio casi siempre es una cura para el bruxismo. Esto confirma el reporte de Levhila,1974 quien proclama importante s reducciones y hasta la desaparición en la frecuencia y duración de episodios de fricción en seis pacientes que tomaron una vez por día una tableta de surtido de minerales y vitaminas, que incluían 25mg en niños o 100mg en adultos de magnesio por al menos 5 semanas. Cuando la ingesta de suplemento se detuvo los síntomas volvieron.

Previamente una lógica similar seguida por Cherasquin y Ringsdorf,1970, para estudiar los efectos de suplementos nutricionales para el apretamiento dentario. De estos 16 tomaron calcio, Vit A, C y B5 (Ac.pantoteico) e Yodo y Vit.E. Cuando se los encuestó un año después ellos confirmaron que el bruxismo desapareció . En contraste los 15 bruxistas que solo tomaron Vitaminas A,C E e Yodo no mostraron mejora. Parece razonable conluir que los agentes activos fueron el Calcio y el ácido pantoténico.

Más investigación es claramente necesaria en este área, en realidad si dichos supuestos se pueden aplicar a una pequeña proporción de bruxistas, el mérito de una mirada severa en la toma de estos suplementos es comparativamente conveniente segura y libre de efectos no deseados.

Hasta que dichos enunciados sean confirmados ajustados o refutados, la mejor estrategia puede ser incluir las siguientes dosis:

Magnesio aprox.100mg, Calcio 150mg. y ácido pantoteico 50mg. combinados con al menos lo siguiente: Vit.A 1000 I.U. C 300 mg, E 60mg e Yodo 0,1mg. Si el bruxismo subsiste se les debe aconsejar a los pacientes continuar con la ingesta de dichas píldoras, si no se registra mejora luego de 8 semanas este intento debe ser dejado de lado.

Long (1998) cree que " para apretar los maxilares un largo tiempo un vacío intaoral debe ser formado y mantenido" Para prevenir la formación de dicho vacío uno puede construir el simple aparato mostrado abajo. Con este aparato dos sorbetes de plástico son metidos con dos lavadoras de goma pretendiendo evitar el vacio.

En vista de la simpleza, bajo costo y pocos efectos adversos, más investigación y evidencia clínica deberá ser recolectada en este aspecto.

El aparato debe flotar en la boca del paciente dormido, o ser expulsado. La evidencia de que el vacío es requerido es graciosa. El aparato se cree que previene el apretamiento prolongado, no el de corta duración, no el rechinamiento. Más allá puede llevar a una modificación en el patrón de bruxar, por lo tanto puede llevar la posibilidad de reducir el bruxismo con un numero mas alto de bouts de duración más corta. Por lo tanto la cantidad total de bruxismo se mantiene constante .El efecto total puede ser equivalente al de respirar `por la boca que no es tan saludable y comfortable como respirar por la nariz. En realidad es difícil ver como el mismo efecto puede no ser alcanzado por métodos sencillos de enchufar la nariz de uno antes de irse a dormir. El aparato no sirve como una cura. Debe ser usado para mitigar el apretamiento.

A parte de los reportes subjetivos de pacientes es difícil saber si este tratamiento es efectivo.

En un estudio a largo término Watson (1993) incluyó a un hombre de 28 años con una historia de seis meses de rechinamiento nocturno y a una mujer de 24 con una historia de 3 meses de rechinamiento nocturno. El tratamiento solamente incluía las dos primeras horas de sueño y consistía en lo siguiente: 1.Punto de partida :los cónyuges de los bruxómanos debían registrar los ruidos del rechinamiento. 2. Avance: por las siguientes noches debían despertar a sus cónyuges cuando rechinaban. 3. Punto de partida. 4. Avance 5. Punto de partida 6. Avance más sobrecorrección (realizar una serie de tareas insignificantes por ej. lavarse la cara antes de volver a dormir). 7.Punto de partida. 8. Seguir los registros de los siguientes 18meses postratamiento. Ambos individuos casi completaron el cese del rechinamiento.

En un estudio similar (Blount, Drabman, Wilson & Stewart,1982), se colocó hielo sobre las mejillas de pacientes con rechinamiento cuando se los oía hacerlo. Importantes reducciones a largo plazo en la incidencia del bruxismo fueron observadas en ambos pacientes.

Junto con la terapia del magnesio discutida anteriormente estos pocos usados approachs de comportamiento merecen mayor estudio. Aunque estos approachs muestren ser efectivos en un estudio de gran escala ellos sufren de obvias limitaciones. Son inaplicables a pacientes que sufren apretamiento, más aún los cuatro individuos de estos dos estudios pueden haber aprendido a rechinar inaudiblemente en lugar de apretar o cambiar el comportamiento de su rechinamiento a períodos en los que el feedback no estaba disponible. Este approach depende de la presencia de otro individuo cerca y de la voluntad de ese individuo de no dormir y proveer feedback por largos meses.

Este minisplint es descripto como un "patentado prefabricado, fácilmente retroadaptable dispositivo de tope anterior, que suprime la intensidad del apretamiento en movimientos excursivos y protrusivos." (Boyd, 2000). El dispositivo reduce el apretamiento.

Como en los splints tradicionales, el dispositivo puede provocar una mordida abierta anterior. Como en los casos de los dispositivos para el bruxismo, un estudio sistemático, a gran escala, doblemente ciego, debe ser llevado a cabo. En el presente , simplemente no sabemos si este dispositivo es más o menos exitoso que el splint tradicional, más duro y rígido.

En este caso un líquido bastante desagradable, pero seguro (por ej. agua de mar) es colocado en pequeñas cápsulas plásticas selladas (Nissani,2000). Dos cápsulas son fijadas a un dispositivo intraoral que coloca comfortablemente las cápsulas entre los molares superiores e inferiores. El aparato es usado de noche o en otro momento que elpaciente sufra bruxismo. Cuando ocurre el episodio de bruxismo, las cápsulas se rompen y el líquido es soltado dentro de la boca. Entonces el líquido es notado por el paciente que trata de evitar cualquier episodio de apretamiento o rechinamiento. Luego de reponer las cápsulas el paciente reanuda el sueño o continúa con sus actividades normales.

Viendo el lado positivo, este approach incluye el uso de un aparato comfortable similar a un retenedor infantil, sin embargo, contrariamente al splint, no provoca efectos adversos. Se basa en el conocimiento del estímulo del gusto desagradable, y en la investigación comprobable de que el cerebro es capaz de aprender. Es mucho menos costoso y menos exigente que las alarmas de sonido y provoca habituamiento. Cuando es usado se elimina el comportamiento de bruxar. Más allá de esto puede ser usado para diagnosticar bruxismo si se colocan cápsulas de cera.

Como negativo puede decirse que durante las primeras semanas de tratamiento se requiere fuerza de voluntad. También requiere ser estudiado en mayor escala, doblemente ciego, como las demás terapias contra el bruxismo para comprobar la efectividad de este approach.

No se han realizado intentos de comparación: muchas de las terapias para el bruxismo han sido sólo mencionadas al pasar. Así mismo no se ha hecho hincapié en resolver las controversias a cerca de la etiología del bruxismo, ni de la estrecha unión entre el bruxismo y los desórdenes témporomandibulares. En cambio, se definió el bruxismo con sentido común y se extrajeron sus síntomas y consecuencias de la literatura. Dicha literatura sugiere que el splint –el modo más popular de tratar el bruxismo- queda corto en algunos aspectos. La literatura de investigación es menos notoria en cuanto a la eficacia de otros métodos tradicionales como alarmas de sonido o reducción del stress. Mayor investigación, modificaciones de los approachs tradicionales y nuevos approachs son necesarios. En tanto unas pocas y poco conocidas formas proveen de estudio adicional y pueden ayudar a manejar casos intratables.