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Lesiones del esmalte en Ortodoncia
Por Drs. Ashok Jena and Ritu Duggal
RESUMEN
La formación de lesiones blancas o la desmineralización del esmalte alrededor
de la aparatología fija en ortodoncia, es una complicación muy común durante
la terapia o tratamiento ortodóncico. La literatura
muestra que este problema es prevenible; en donde se sugiere la necesidad
de una higiene excelente durante el tratamiento, misma que se debe de explicar;
los programas preventivos se deben enfatizar y se deben de sugerir las diversas
vías para prevenir dicha situación.
Palabras claves: Lesiones Blancas y opacas, Desmineralización
del esmalte, Prevención, Fluor.
Introducción
Las descalcificaciones del esmalte, también llamadas lesiones blancas
y opacas alrededor de los aparatos ortodóncicos, son muy comunes durante el
tratamiento ortodóncico fijo; casi siempre la descalcificación va de la mano
con la acumulación de placa dental o restos alimenticios retenidos en los
aparatos o en los materiales de adhesión 1-3.
Usualmente,
lo que ocurre es una producción de acido como resultado de la descomposición
de las bacterias que provoca una desmineralización de la superficie del esmalte
3. En las etapas iniciales clínicamente aparecen manchas blancas
y opacas como resultado de la perdida del mineral del esmalte 4. Subsecuentemente, si este proceso persiste, se provoca
la formación de la caries dental 5,6
Se ha demostrado
clínicamente, que la formación de manchas blancas y opacas alrededor de los
aparatos de ortodoncia puede ocurrir a las 4 semanas de haber iniciado el
tratamiento 7 y la prevalencia de
la misma aparece en aproximadamente entre 2-96%.8-10
La zona labio-gingival
de los incisivos laterales es la que mayor presenta esta entidad, mientras
que el segmento posterior del maxilar casi no la padece 7; sin embargo, la incidencia
de la formación de estas manchas blancas en el esmalte son atribuidas en gran
parte a una higiene pobre y es mas común en hombres que en mujeres.8,
11
La presencia
de estas manchas blancas al final del tratamiento ortodóncico compromete grandemente
los resultados estéticos del mismo, y aunque en la actualidad existen diversas
formas de prevenirlo, continúa siendo un gran problema en la ortodoncia.
El propósito fundamental de este articulo, es brindar puntos actualizados
de los diversos factores que causan este mal durante el tratamiento ortodóncico
y como podemos prevenir el desarrollo de la desmineralización.
Etiología
La presencia de las lesiones blancas y opacas durante el tratamiento
ortodóncico es ocasionada por múltiples factores; como: PLACA BACTERIANA,
FERMENTACION DE CARBOHIDRATOS, SUPERFICIE DENTAL DEBIL Y SUFICIENTE TIEMPO
DE ACCION; los cuales se ha demostrado que propagan el desarrollo de la descalcificación.
Factores
microbianos
Se ha documentado que la iniciación y progresión de la debilidad de la
superficie del esmalte o caries dental esta asociada directamente con el Streptococcus mutans y su prevalencia esta relacionada con la complejidad
de la misma.12, 13
Esto quiere
decir que los Streptococcus
mutans prefieren colonizar las áreas de
retención de las superficies sólidas y su presencia en un alto nivel en estas
superficies incrementa el riesgo de caries.14 Luego de la iniciación de la lesión
cariosa, su progresión en causada por el Lactobacillus
15 , y
mientras mas Lactobacillus mayor producción de caries15 ; lo que nos indica que en pacientes con ortodoncia
fija y pobre higiene es común observar nuevos sitios colonizados por la placa
dental alrededor de la aparatología y por ende
mayor desarrollo de los Streptococcus
mutans y Lactobacillus y posteriormente
el inicio del proceso carioso caracterizado por la presencia de manchas blancas
y opacas; que también esta relacionada con el tiempo de duración del tratamiento
ortodóncico y con el numero de aditamentos ortodóncicos que lleve el paciente.18
Factores
Salivares
La saliva juega un papel muy importante en la interfase del dinamismo
de la perdida y deposito de minerales en la superficie del esmalte- placa.
La cantidad de la desmineralización del esmalte y el grado de descalcificación
esta influenciado por factores salivares como el pH, el grado de amortiguación de la misma19,
la
exposición de la superficie del esmalte frente a los carbohidratos, el pH
de la placa y la composición microbiana de la placa dental que son reguladas
por la saliva. La saliva también actúa como vehiculo para llevar iones de
fluor al esmalte dental y protegerlo.
La superficie del esmalte que es más expuesto a los carbohidratos de
la dieta y con menos exposición a la saliva son aquellas que más sufren de
la desmineralización. Y por ello los lugares con mayor incidencia de descalcificación
en pacientes con aparatología ortodóncica ocurre en los dientes anteriores
del maxilar 9 (Figura-1 y 2);
mientras que la superficie lingual de los incisivos inferiores tiene mayor
incidencia para la formación de calculo lo cual indica presencia de minerales10;
lo que nos sugiere que un cantidad de saliva suficiente actúa como
vehiculo para la prevención de la desmineralización.
Algunas evidencias muestran que la saliva puede influir tanto en el riesgo
de caries como en la propia actividad cariosa. 20 Ahora,
un adecuado nivel de saliva ayuda a mantener limpia la superficie de los dientes
controlando el ataque de carbohidratos y equilibrando las actividades anti-microbianas.
Por lo que esto es considerado como un factor importante para la prevención
y el manejo de la desmineralización del esmalte.21
La desmineralización del esmalte es causada por una disminución del pH
de la placa y la acidez misma del pH la cual es contrarrestada por la capacidad
de alcalinidad que produce la saliva. Tanto el pH como la capacidad del buffer
de la saliva, es mantenido según la cantidad de secreción salivar presente
22. Sin embargo
un ambiente con bajo nivel de pH es propicio para la colonización
de bacterias criogénicas particularmente los Streptococcus
mutans, mientras que un alto nivel de pH mantiene una mayor capacidad
buffer de la saliva; por lo que existe una correlación negativa entre la capacidad
de buffer de la saliva y la frecuencia de caries.23
Higiene Oral
La presencia de aparatología de ortodoncia dificulta la higiene bucal
y por lo tanto existe una mayor acumulación de placa bacteriana en la superficie
dental. Estos mismos aparatos restringe la auto limpieza de la lengua, los
labios y los carrillos de eliminar los restos alimenticios de la superficie
dental, y por consiguiente esto produce la fermentación de carbohidratos aumentando
el riesgo criogénico por las bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus.
Por otro lado se ha evidenciado mediante estudios publicados que existen
lugares específicos afectados de este mal como son:
la zona del margen gingival y los bordes de las bandas ortodóncicas
con aumento de lactobacillus durante el tratamiento activo de ortodoncia 24
Dieta
Durante el tratamiento fijo ortodóncico, la frecuencia de la ingestión
de carbohidratos aumenta el riesgo de la desmineralización debido a su fermentación,
en donde se producen ácidos que transforma el pH así como también la capacidad
buffer de la saliva. Con el incremento de este proceso la superficie del esmalte
queda expuesta a estos ataques ácidos teniendo como resultado una perdida
importante sus minerales durante el tiempo.
Aparatología
fija en Ortodoncia
La colocación de aparatos ortodóncicos en la superficie dental crea un
ambiente nuevo de retención de placa dental; estas superficies irregulares
de los aditamentos ortodóncicos complican aun mas la autolimpieza de la lengua,
labios y carrillos, por lo que la presencia de carbohidratos, reduce la producción
salivar, disminuyendo el pH y creando un ambiente adecuado para la colonización
de los Streptococcus
mutans y Lactobacilli. 16-18,24-28
Se ha encontrado un mayor depósito de placa dental
alrededor de las resinas que en el esmalte mismo, 29 y así mismo más en la zona gingival de los brackets,
30 lo que
nos indica que la presencia de los aparatos ortodóncicos dentro de la cavidad
bucal transforma toda la ecología normal microbiana por un sistema más susceptible
a afecciones.
Tanto los arcos como las ligas ortodóncicas se han evaluado con respecto
a la descalcificación, 28, 31,32 y
es sabido que los dientes ligados con Alasticks tienen mayor presencia de
microorganismos criogénicos que aquellos dientes ligados con metales, 28,31 aunque
estudios recientes han demostrado igual numero de acumulación de Streptococcus mutans alrededor de los backets ya sea con Alasticks o con
ligaduras metálicas 33,34
Otros estudios sostienen que existe una transformación de producción
salivar durante el tratamiento ortodóncico 35 y desde que aumenta tanto el pH como el buffer salivar gracias al
incremento de saliva, existe una tendencia de detención del proceso de desmineralización
22 y esto pudiera ser una de las
razones por la que a algunos pacientes se les formen manchas blancas alrededor
de los aparatos ortodóncicos.
Al iniciar el tratamiento ortodóncico, es lógico pensar en la posibilidad
de la desmineralización del esmalte en ciertos pacientes; varios autores recomiendan
que se debe tomar en cuenta algunos factores para así evitar en lo posible
esta situación.16,19,21 entre estos factores se incluye: la cantidad
del torrente salivar, la historia de presencia de caries en el esmalte, la
incidencia de caries en el pasado ano, la presencia de placa dental, el test
de la actividad de caries, el patrón de dieta del paciente y la presencia
de aguas fluoradas o no fluoradas en sus comunidades.
Patogénesis
La aparición de lesiones blancas y opacas en la superficie del esmalte
es compatible a la desmineralización que trae como resultado una porosidad
y cambios en las propiedades del esmalte. Esta porosidad del esmalte usualmente
tiene la apariencia de un blanco tizoso y esta asociada a una erosión de la
superficie misma. Las lesiones aparecen después de una serie de perdidas de
minerales que en combinación con la presencia de la placa dental y la acides
salivar imposibilita que el medio ambiente
bucal pueda reparar las lesiones y los
cambios fluctuantes en el pH están
directamente relacionados en la difusión del calcio y los iones de fosfato
fuera del esmalte.
Cuando una superficie del esmalte se mantiene porosa existe mucha posibilidad
de que esta lesión sea reversible; esta recalcificación muchas veces ocurre
espontáneamente por la combinación de la acción de los minerales de la saliva
y el fluor o por procedimientos terapéuticos.
Cuando el
pH se mantiene bajo por un largo periodo
de tiempo, se convierte en un vehiculo para que la perdida de los minerales
se produzca de manera continua con pocos periodos de remineralización lo que
da como resultado que no se produzca una reparación de la superficie dañada
y poco a poco aparece la lesión cariosa.
Manejo y Prevención
El riesgo de la desmineralización del esmalte durante el tratamiento
de ortodoncia puede ser prevenida eliminando la presencia de placa dento-
bacteriana mediante el mejoramiento de la higiene bucal 2 o haciendo al esmalte mas resistente al ataque
microbiano mediante la aplicación tópica de fluor 36,37. Sin embargo, el mantenimiento frecuente de una higiene óptima
muchas veces es difícil; por lo que la aplicación de agentes con fluor es
la principal arma para prevenir la desmineralización durante el tratamiento
activo en ortodoncia.
Se ha encontrado
que el fluor no solo inhibe el desarrollo de las manchas blancas3, 38,
sino que también reduce el tamaño de las mismas39 ofreciendo una remineralización del esmalte durante
el tratamiento de ortodoncia 3,38 el efecto cariostático del fluor se debe principalmente
por la formación del fluoruro calcico38.
Se ha documentado
que una alta concentración de fluor en el esmalte no es tan importante como lo es una
moderada concentración de fluor en los fluidos orales40. Para una máxima inhibición de la caries, es
imprescindible la presencia de fluor, aunque sea en menor concentración ya
sea en la saliva o en la placa41. Una higiene bucal óptima en combinación
con el uso diario de agentes con fluor es suficiente para reducir la descalcificacion9.
La utilización
de agentes con fluor en casa depende en su totalidad del paciente6, 42,43
y como resultado de esto en pacientes ortodoncia
se ha implementado el uso de cementos que liberen fluor.
Colutorios
con Fluor
Los enjuagues con Fluor Sódico, se han estudiado bastante y se ha demostrado
que estos pueden eliminar las manchas blancas en el esmalte y por ende son
recomendadas a todos los pacientes con ortodoncia3, 43,44
Los enjuagues bucales con Fluor Sodico (.05% o 0.2%) y con Fosfato de Fluor Acidulado (1.2%) usados frecuentemente se
ha demostrado que reducen la incidencia de la desmineralización del esmalte
durante el tratamiento activo en ortodoncia...3,38 Después de una revisión sistemática, se recomienda que
el mayor método contra la desmineralización durante el tratamiento activo
en ortodoncia es el uso diario de Fluor Sodico al 0.05% en enjuague 45 .Sin embargo, Hirschfield, menciona que la aplicación
Tópica de Fluor durante el tratamiento de ortodoncia hace mas resistente al
esmalte frente a la descalcificación.46
Geiger et. Al. reportaron una reducción
de un 25% en el numero de lesiones de manchas blancas al utilizar enjuagues
con fluor 47 Así
mismo se ha encontrado que el uso por dos semanas de enjuagues con Fluor Sodico
con una frecuencia diaria aumenta la concentración de fluor en la saliva significativamente
48
Gel con Fluor
Muchos investigadores han utilizado geles con Fluor Estañoso (0.4%) durante el tratamiento ortodóncico y han reportado una
disminución de la descalcificación del esmalte 49,50 Recientemente, Boyd comparo el uso diario de 1100ppm de fluor
en pastas dentales conjuntamente con
colutorios de fluor sódico al 0.05% o geles de fluor estañoso al 0.4% aplicado
dos veces al día con cepillo dental 51 y encontró que tanto los geles así como también los
colutorios proveen una protección adicional contra la desmineralización, menciona
que si existe diferencia significativa al compararla con el uso solo del cepillado
dental, pero entre ellos ninguno fue superior; estos resultados son muy similares
a los que hallo Hastreite en sus estudios.52
Pastas dentales
El uso de la pasta dental es la recomendación
mas común dada por el ortodoncista, pero se ha demostrado que no son muy eficientes
para evitar las manchas blancas alrededor de la aparatología ortodóncica 53-55 ,sin embargo, Stookey recomienda el uso de pastas dentales con fluor sódico
ya que estas si ayudan o previenen el desarrollo de las mismas 56
Barniz con
fluor
El uso de agentes protectores fluorados del esmalte como por ejemplo
el Barniz que contiene 0.7% de difluorsalino se ha demostrado que reduce la
formación de manchas blancas debajo de las bandas de las molares.57 Existen mucho estudios que demuestran que estos Barnices
también son efectivos en prevenir la desmineralización del esmalte.58-60 Por lo que se postula su aplicación durante el tratamiento
de ortodoncia; en la actualidad se ha sugerido también la aplicación del barniz
con clorhexidina para reducir la acumulación de placa dento-bacteriana y por
ende la descalcificación. 61
Selladores
de fosas y fisuras
Frazier y colaboradores colocaron selladores
de fosas y fisuras en la zona labial en la superficie del esmalte cerca de
la aparatología ortodóncica y encontraron que estos previenen la desmineralización
sin requerir de la cooperación del paciente 62 Pero el mayor problema de esta
alternativa es su complejidad así como también que existe una ruptura química
la capa del sellador lo que puede generar una desmineralización por debajo
del sellador.
Cementos
con fluor integrado
Kaswiner recomienda la aplicación de cementos
que contengan fluor 63 de igual forma, se ha evidenciado que el
uso del ionómero de vidrio reduce la desmineralización 64, y que
al compararlos con el fosfato de zinc y con el poliacrilato de zinc, los ionómeros
de vidrio ofrecen mejores resultados.65
En otro estudio, los cementos que liberan fluor como por ejemplo: el
policarboxilato de zinc y resinas modificadas de ionómeros de vidrio han demostrado
que son más eficientes en la prevención de la desmineralización que los cementos
de fosfato de zinc 66
Millett y colaboradores hallaron menos descalcificación alrededor de
los brackets al emplear el ionómero de vidrio que con resina compuesta, pero
la diferencia no fue estadísticamente significativa.
67
Agentes de adhesión con fluor
Los agentes de adhesión que contengan
fluor tienen el potencial de disminuir la descalcificación del esmalte.
68-71 De igual manera, se ha encontrado
menos manchas blancas al comparar el uso de las resinas con fluor,
con las convencionales 72,73
El uso de los cementos de ionómero
de vidrio para la colocación de brackets reduce significativamente la descalcificación
del esmalte alrededor de los brackets.74 Recientemente, se sugiere la aplicación de resinas
modificadas con ionómero de vidrio ya que protege el esmalte 75
Se ha llegado a la conclusión que el fluor liberado por las resinas modificadas
con ionómero de vidrio es mayor y mas prolongado al compararlo con las resinas
convencionales.76
Corry y colaboradores llegan a la
conclusión que las resinas modificadas con ionómero de vidrio, así como también
las resinas a las que se les agrega fluor tienen un efecto cariostático similar,
por lo que la inhibición de las manchas blancas pueden ser eliminadas con
el uso de resinas modificadas con ionómero de vidrio mas el uso de aplicaciones
tópicas de fluor 77,
lo que hace evidente que el ionómero de vidrio es mas eficiente para la prevención de las lesiones del esmalte
manifestada por la presencia de las manchas blancas que las resinas convencionales.
Elastómeros con Fluor
Varias casas comerciales están produciendo
y promoviendo ligaduras y cadenas elastomericas con fluor. Muchos investigadores
sugieren que el fluor liberado por estos aditamentos son efectivos para reducir
el acumulo de la palca dental y la descalcificación del esmalte alrededor
de los brackets 78-80. Sin embargo,
recientemente Shah y Campbell han concluido que el fluor de los elastómeros
no tienen una efectividad importante en contra del acumulo de la placa dentobacteriana
81 Joseph, Grobler and Rossouw
reportan que el Fluor liberado de las cadenas elásticas era mas alto
en la primera semana y luego disminuía considerablemente82
Sin embargo, para lograr un óptimo
resultado en la liberación de fluor, es necesario cambiar estos elásticos
semanalmente; a pesar que estos elastómeros no ofrecen beneficios importantes
anticariogenicos para el tratamiento ortodóncico. 83
En un estudio in vitro, realizado
por Whiltshire se
mostró una liberación de fluor de los elastómeros por mas de seis meses, así
mismo se encontró en una comparación in vivo que la liberación de fluor era
siete veces mayor durante el periodo de una semana. 84 85, así mismo la presencia de pastas y colutorios con fluor
aumenta considerablemente la liberación de fluor de los elastómeros.85
El láser
Argon
El modo de acción del láser argon para la prevención de la descalcificación
del esmalte se debe a la alteración de las estructuras cristalinas del esmalte
como se ha sugerido 86,87 Blankenau
et. al. Por primera vez, encontraron una reducción promedio de 29.1% en la desmineralización profunda del esmalte al utilizar
el Láser Argon 87 Otros estudios
reportan una reducción significativa de la lesiones al irradiar el esmalte
con este láser 88,89 por lo que este procedimiento puede ser considerado
como un método efectivo en la reducción
de la descalcificación del esmalte durante el tratamiento ortodóncico.
Control de
placa mecánico
Desde que se sabe que la placa dentobacteriana es la principal causa
de la desmineralización, el control mecánico ha sido el método más eficaz
e importante para eliminarlo o prevenirlo. Se ha encontrado que el cepillado
dental es lo mas practico para el control de la placa dental 90 , es sugerido métodos propios de técnicas de cepillado
especiales durante el tratamiento ortodóncico 92 Se ha sugerido una modificación en la técnica de cepillado
para los pacientes con tratamiento de ortodoncia fija 91 la utilización de soluciones o tabletas reveladoras de la placa dental son muy útiles
para monitorear la efectividad de la higiene bucal 91,92 ,
también se recomienda el empleo de cepillos automáticos en combinación con
la irrigación de agua a presión ya
que son muy efectivos en la reducción de la placa bacteriana en comparación
que el cepillado manual. La aparatología
ortodóncica propicia la posibilidad de la desmineralización debido a la dificultad
para mantener una higiene optima 90 el hilo dental es muy importante
para la limpieza interproximal 63,
se recomienda los ensaltadores de hilo dental para que los pacientes los puedan
pasar por debajo de los arcos de alambres 92,
así mismo, el estimulador interproximal el cual consiste en una goma interdental
que brinda un masaje a la encía en su área interproximal.
Lesiones
del esmalte
Muchos estudios ha reportado que la desmineralización se detiene al retirar
la aparatología ortodóncica 93,94 esto puede deberse tanto a la remoción física
así como también al cambio del acido producido por la placa y el mejoramiento
del flujo salivar. Las áreas desmineralizadas tienen un aspecto de manchas
blancas que pueden desaparecer por la remineralización del esmalte como resultado
del depósito de minerales al esmalte. 95-96
Fitzpatrick y Way demostraron que después
de la aplicación del acido grabador todo vuelve a la normalidad debido a la
colocación de los materiales de relleno y no por la eliminación propia del
acido97; algunos investigadores indican que esto se deben a la
naturaleza apática del esmalte con una pequeña cantidad de impurezas96,98
, asimismo algunas evidencias sugieren que el mejoramiento clínico de
algunas lesiones no son totalmente compatible con la desmineralización, sino
mas bien a la abrasión de la superficie del esmalte, lo que sugiere la corrección
definitiva de la misma debido a la irregularidad del esmalte como resultado
la presencia de cristales del esmalte lo que le da una apariencia clínica
mas dura y gruesa. 93
Es importante saber que la remineralización del esmalte se da gracias
a la presencia del fluor, por lo que de rutina se recomienda colutorios con
fluor durante y después del tratamiento99. Se ha sugerido que las lesiones que se desarrollan en un alto medio ambiente
fluorado durante el tratamiento ortodóncico no progresan ya que usualmente
se forma una barrera en la superficie gracias a la combinación de minerales
de la saliva; mientras que en la áreas de
hipomineralizacion, dichas lesiones no desaparecen completamente y
muchas veces se mantienen durante anos, aun después del tratamiento93,
100. A pesar de que las manchas blancas persistan
después del tratamiento ortodóncico las mismas pueden eliminarse o mejorarse
con técnicas de abrasión y pulido101.
Conclusión
Las lesiones me manchas blancas se consideran como unas de las complicaciones
mas comunes del tratamiento ortodóncico; es responsabilidad del ortodoncista
minimizar el riesgo para que el paciente no sufra de descalcificación del
esmalte durante el tratamiento ortodóncico. La necesidad de propiciar una
excelente higiene en el paciente mas la utilización de los diversos agentes fluorados son aspectos importantes que el paciente debe
de conocer para así lograr erradicar o mas bien prevenir la desmineralización
del esmalte tanto durante el tratamiento como después del mismo.
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