EXPANSION MAXILAR UTILIZANDO EL EXPANSOR DE MEMORIA TANDEM-LOOP ARNDT
Peter Ngan, D.M.D. Cert Orth, D.Ortho.
Profesor y Jefe del Departamento de Ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad de West Virginia

Christopher Ciambotti D.M.D., M.S.
Práctica privada Tokio, Japón

TRADUCIDO POR DR. LUIS R. SERRET & DR. MARIA ELENA CAMPOS.

INTRODUCCION

Un aparato de expansión palatina termoactivado de Niquel-Titanio (NiTi) “Tandem-Loop”, ha sido desarrollado, el cual tiene la propiedad de producir una presión continua y ligera sobre la sutura media palatina requiriendo poca cooperación del paciente o trabajo en el laboratorio. El propósito de este artículo es:

1. Detallar el procedimiento en el manejo de este aparato.
2. Actualizar los resultados en la reciente investigación sobre el efecto esquelético y dental del aparato.
3. Discutir la explicación sobre el uso de este aparato en la corrección de discrepancias transversas en pacientes jóvenes.
4. Ilustrar mediante un caso clínico los resultados del tratamiento al utilizar el aparato de expansión de NiTi.

La incidencia de las mordidas cruzadas posterior en los niños americanos caucásicos es de aproximadamente de 7%1 .Las mordidas cruzadas posteriores por constricción maxilar en pacientes jóvenes generalmente son tratadas mediante la expansión maxilar. Esta expansión esta acompañada por una expansión combinada esqueletal (expansión ortopédica) como por una expansión dental (expansión ortodóncica). La expansión esqueletal comprende la separación de la sutura media palatina; mientras que la expansión dental resulta en una inclinación hacia bucal de los dientes maxilares posteriores. La proporción del movimiento dental y esquelético depende del grado de expansión y la edad del paciente durante el tratamiento2-3. La meta de la expansión palatina es maximizar el movimiento esquelético y minimizar el movimiento dental mientras se realiza el ajuste fisiológico de la sutura mediante la separación4.

La expansión rápida palatina (RPE) produce una fuerza extensa en el sitio de la sutura durante un período corto de tiempo5-6.Esta fuerza pesada maximiza la separación esquelética de la sutura media palatina actuando sobre la sutura antes de cualquier movimiento dental o antes del ajuste fisiológico sutural. Sin embargo, la separación traumática de la sutura media palatina puede inducir a molestias del paciente. El aparato de RPE también requiere de la cooperación del paciente o del padre en la activación de dicho aparato además de un procedimiento intenso del laboratorio para su fabricación.

Los aparatos de expansión lenta permiten un ajuste más fisiológico a la separación sutural; además producen mayor estabilidad y menor potencial de recidiva7. Arndt8, en 1993 desarrolló un expansor palatino termoactivado de niquel-titanio (NiTi) “Tandem-Loop”, el cual posee la habilidad de producir una presión suave y continua en la sutura media palatina. Este aparato también posee la capacidad de corregir la rotación molar y requiere poca cooperación del paciente y trabajo del laboratorio.

EL EXPANSOR DE MEMORIA ARNDT TANDEM LOOP

El aparato de expansión termoactivado de NiTi fue un Tandem-Loop, que fue descrito por Arndt(GAC International,Central Islip, Nueva York). El aparato consiste de dos Tandem, sensibles a la temperatura, de loops transpalatinos de NiTi de 0.035 pulgadas de diámetro, los cuales se conectan bilateralmente a las cajas linguales de las bandas de los molares maxilares, en la zona anterior lleva un arco de alambre 0.032 pulgadas de diámetro en forma de loop helicoidal con brazos diseñados para la expansión lateral en la región canina y premolar (Figura 1). El aparato fue fabricado en ocho tamaños que incrementan 3 mm (Figura 2). El tamaño se eligió basándose en las medidas de la anchura intermolar de los modelos de estudios pre-tratamiento desde la encía del surco lingual del molar superior maxilar al surco lingual opuesto, añaniendo 3-4 mm de la medida obtenida (Figura 3). Los loops transpalatinos de NiTi tienen una transición de temperatura de 94°F. La transformación martensítica y las propiedades superelásticas de los alambres de NiTi ayudan a la inserción del expansor a las cajas linguales de las banda cementadas en las molares maxilares. La expansión ocurre luego de la inserción cuando el aparato se calienta por la temperatura corporal y los loops de NiTi retornan a su forma original. La sobreexpansión es necesaria durante el tratamiento anticipando la recidiva ( aproximadamente 30%) debido a la verticalización de los molares maxilares luego de remover el aparato.

PROCEDIMIENTO EN EL SILLON DENTAL

1. Colocar los separadores entre los molares que se bandearan. En general las bandas se colocan en las primeras molares permanentes en pacientes en dentición mixta y en las segundas molares primarias en pacientes con dentición primaria.
2. En la cita en que se colocan las bandas, se debe hacerlo con cajas linguales horizontales presoldadas para que se pueda colocar el aparato expansor preformado de NiTi tandem-loop. El aparato fue fabricado en 8 tamaños con incrementos de 3 mm. El tamaño se elige basándose en la medida de la anchura intermolar en los modelos de estudio pretratamiento desde la parte gingival del surco lingual del molar maxilar al surco lingual opuesto y añadiendo 3-4 mm a esa medida..
3. Para la colocación del aparato, los loops transpalatinos de NiTi son rociados con un refrigerante de tetrafluoretano (Chill Refrigerant Spray, GAC International, Central Islip, New York, Figura 4). Se recomienda que el aparato se inserte en las cajas linguales para revisar si los loops de expansión no molestan a los tejidos palatinos antes de cementar las bandas. Pacientes con la bóveda palatina poca profunda requerirán un aparato de expansión m´s pequeño al inicio, antes de usar la medida recomendada.
   
   

   Figura 4 Los loops transpalatinos de NiTi son rociados con el refrigerante tetrafluoretano antes de la colocación del aparato.

   
   
4. Luego de haber colocado el aparato por primera vez, ambas bandas de los molares maxilares y el aparato de expansión son removidos de la boca del paciente. Un alambre de ligadura se amarra del loop helicoidal del aparato a la extensión distal de la caja lingual para asegurar el aparato a la banda de los molares anted de cementarlo (Figura 5).
   
   

   Figura 5. Un alambre de ligadura es amarrado del loop helicoidal del aparato a la caja lingual de la banda del molar para asegurar el aparato antes de cementarlo.

   
   
5. Se recomienda que la parte interna de las bandas de los molares maxilares se arenen para aumentar la retención.
6. Los molares maxilares se limpian y se aislan con rollos de algodón para mantenerlos secos.
7. El aparato junto con las bandas se cementan con ionómero de vidrio.
8. Justo antes de colocar el aparato rociar los loops de expansión de NiTi con el refrigerante.
9. Revisar al paciente luego de 2-3 días para ver la comodidad del paciente al usar el aparato. Pacientes en los cuales la posición de reposo de la lengua se encuentra en contacto con el paladar podrán presentar identaciones en la lengua, en estos pacientes se recomienda el uso de cera para ortodoncia durante el período de adaptación. Medicamentos contra el dolor son raramente necesitados en pacientes jóvenes, pero si fuese necesario se puede recetar Tylenol para niños durante los primeros 2-3 días.
10. Los pacientes son revisados cada 6 semanas para ver la cantidad de expansión. Una radiografía oclusal se puede tomar para observar la separación de la sutura media palatina. Si se necesita expansión adicional se coloca un nuevo aparato expansor un número más grande. La expansión se considera adecuada una vez que la cara oclusal de la cúspide lingual de los primeros molares permanentes maxilares o segundas molares primarias contactan con la cara oclusal de la cúspide bucal del primer molar permanente mandibular o el segundo molar primario. El aparato se mantiene en boca aproximadamente 3 meses para permitir la aposición de hueso en la sutura media y la verticalización de los molares maxilares.
11. El aparato se puede convertir en un retenedor fijo, quitando el loop anterior de NiTi o se puede colocar un retenedor removible tipo Hawley para retención.

Puede el aparato de expansión de NiTi Arndt Tandem-Loop producir una separación de la sutura media palatina?

Un estudio fue hecho en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de West Virginia, para evaluar la diferencia de los cambios maxilares dentales y esqueléticos entre el aparato de expansión de NiTi tandem-loop y un aparato de expansión palatina rápido (RPE).

El estudio consistió en 12 pacientes tratados con un aparato RPE y 13 pacientes tratados con el aparato de expansión de NiTi tandem-loop. El promedio de edad de los pacientes fue 11.1 años en el grupo de RPE y de 9.4 años en el grupo de expansión de NiTi. Todos los pacientes presentaban mordida cruzada posterior unilateral o bilateral al inicio del tratamiento. El promedio de tiempo del tratamiento en el grupo RPE fue de 127 días y 153 días en el grupo de NiTi. Modelos de estudio se tomaron antes y después del tratamiento para analizar la diferencias de los cambios entre los dos aparatos en la anchura intermolar (expansión total), anchura palatina (expansión sutural o esquelética), inclinación alveolar maxilar, inclinación molar maxilar, rotación molar maxilar y profundidad palatina.

La Tabla 1 compara los cambios entre los grupos RPE y NiTi. Ambos grupos NiTi y RPE produjeron un aumento significativo en la anchura intermolar maxilar, de 6.26 mm y 4.76 mm respectivamente, con el grupo de expansión de NiTi se produjo un promedio de 1.5 mm más que el grupo RPE. Ambos grupos de expansión de NiTi y RPE producen un aumento significativo en la anchura del paladar de 0.99 mm y 1.41 mm respectivamente, con el grupo RPE se produjo 0.42 mm más que el grupo de expansión NiTi. El radio de expansión total esquelético fue mayor en grupo RPE (0.28) que el grupo de expansión NiTii (0.016)

Tabla 1. Comparación de los cambios entre el grupo de expansión NiTi y el grupo RPE

PWC= cambio en la anchura palatina; IMWC= cambio en la anchura intermolar; PDC= cambio en la profundidad palatina; AT= inclinación alveolar; MR= rotación molar; MT= inclinación molar.

Ambos grupos de expansión NiTi y RPE producen un aumento significativo en la inclinación alveolar (6.61 grados y 5.08 grados respectivamente) e inclinación molar (11.69 grados y 6.08 grados, respectivamente), con el grupo de expansión de NiTi se produce el doble de inclinación molar que con el grupo de RPE. También se encontró una diferencia entre los grupos con respecto a la habilidad de rotar los molares durante la expansión. El cambio de la rotación molar en los grupos de expansión NiTi y RPE fue de 26.61 grados y 1.58 grados respectivamente. Ambos grupos de expansión NiTi y RPE no demostraron cambios significativos en la profundidad palatina (-0.04 mm y –0.07 mm, respectivamente.)

Estos resultados demostraron que ambos aparatos de expansión de NiTi y RPE son clínicamente capaces de expandir la maxila y corregir mordidas cruzadas posteriores. La separación de la sutura media puede ser lograda en 85% de los casos tratados con el aparato de expansión de NiTi y en un 100% con aparatos de RPE. Mayor expansión palatina se puede esperar usando un aparato de RPE, mientras que utilizando un aparato de expansión de NiTi se espera una mayor inclinación dental de los molares. El aparato de expansión de NiTi tiene la habilidad de corregir rotaciones mesiolinguales de los molares. El aparato RPE es un aparato rígido y no es capaz de producir rotación molar.

Caso de estudio

Paciente femenino de 5 años de edad en dentición primaria, con mordida cruzada posterior unilateral derecha y una desviación mandibular hacia la derecha durante el cierre. Clínicamente también presenta los incisivos superiores primarios inclinados lingualmente con mordida cruzada anterior al cierre (Figura 6). Se colocaron bandas en los segundos molares primarios. Un aparato de expansión NiTi tandem-loop (tamaño 26) fue utilizado para corregir la mordida cruzada posterior (Figura 7). Se tomo una radiografía oclusal luego de dos semanas de expansión. Una separación sutural media de 2-3 mm se observó cuando se comparó con la radiografía oclusal antes del tratamiento (Figura 8), luego de 120 días de tratamiento, la mordida cruzada posterior se corrigió (Figura 9). El aparato se mantuvo en boca por 3 meses como retenedor. Un Hawley removible con brazos anteriores se coloco para corregir la mordida cruzada anterior.

Figura 6.

A. Vista lateral derecha	B. Vista lateral izquierda
C. Vista oclusal maxila	D. Vista oclusal mandibular

Figura 7 Expansor Arndt tandem-loop (tamaño 26) se uso para expander el arco mandibular

Figura 8 A. Radiografía oclusal pretratamiento

Figura 8 B. Radiografía oclusal postratamiento del paciente mostrando la sutura media palatina abierta

Figura 9.
Fotografías del paciente postratamiento.

A. Vista lateral derecha	B. Vista lateral izquierda
C. Vista oclusal maxilar	D. Vista oclusal mandibular

 

Indicaciones del aparato de expansión NiTi Tandem-loop

El aumento de la anchura del arco con aparatos de expansión lenta como el quadhelix y el aparato de expansión tipo arco Porter han dado como resultado la inclinación bucal de los molares maxilares. En contraste los aparatos de RPE, solo generan 400 a 600 g de fuerza, los cuales no pueden ser suficientes para separar la sutura media palatina3,9. Sin embargo estudios clínicos con aparatos de expansión lenta en pacientes jóvenes con dentición primaria o mixta temprana muestran que el rango de cambio esquelético con la expansión maxilar es de 16% a 64%10,11. En el estudio de la Universidad de West Virginia, análisis radiográficos oclusales fueron tomados 2 semanas después de la expansión con el aparato de expansión NiTi tandem-loop, los cuales mostraron una separación sutural de un 85% de los casos. Estos resultados sugieren que los aparatos de expansión de NiTi son efectivos para la expansión transversal en pacientes jóvenes en dentición primaria o mixta temprana.

Otro grupo de paciente que se pueden beneficiar con este tipo de aparato son los paciente con labio y paladar hendido12. Cirugías tempranas de los tejidos blandos del paladar generalmente crean constricción de la arcada maxilar, que contribuyen a las mordidas cruzadas posteriores. La expansión maxilar se necesita realizarla cerca del período de dentición mixta para aproximar los segmentos alveolares anterior y posterior en la preparación del injerto del hueso alveolar. Debido a la presencia del alvéolo y paladar hendido, fuerzas ligeras son deseadas para la expansión maxilar para que no desgarre el tejido blando palatino reparado.

Una ventaja del aparato de expansión de NiTi Tandem-loop es la habilidad de rotar los molares maxilares durante la expansión. En la mayoría de los pacientes con maloclusiones Clase II división 1, la forma del arco maxilar está disminuida por la rotación mesiolingual de los primeros molares permanentes. El aparato de expansión de NiTi es capaz de rotar los molares maxilares en un rango de 26 grados, la rotación de los molares maxilares ayuda a la corrección de la relación Clase II molar.

Finalmente el aparato de expansión de NiTi tandem-loop no requiere de su fabricación en el laboratorio. En los aparatos prefabricados se elimina la necesidad de tomar una nueva impresión del maxilar y ahorra el tiempo en el sillón dental.

Referencias.

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Dr. Peter Ngan
Department of Orthodontics West Virginia University
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