Voici une bonne idée du Dr David Sarver, de Birmingham dans l’Alabama. Il a heureusement consenti à la partager avec nous. Le Dr Sarver a développé une check-list pour ses patients lors du rendez-vous de présentation du cas. Cette liste est passée en revue au cours du rendez-vous et une copie signée est intégrée au dossier du patient. Cela évite les situations de “vous ne m’avez jamais dit ça” par la suite. Nous savons tous que les patient ou les parents ne retiennent pas tout ce qui leur est exposé - surtout au début du traitement - au moins, cette procédure permet de vérifier que tout a été dit et la signature signifie que le patient ou les parents ont compris. Ce formulaire doit être adapté à vos besoins spécifiques, mais c’est un bon point de départ.

Ce qui est inclus dans le prix du traitement

Premier Etage: Tout le traitement actif, les radios au cours de cette période, 4 mois de suivi et la première contention.

Second Etage ou Traitement Complet: Tout le traitement actif, les radios au cours de cette période, 4 mois de suivi, les premières contentions et un an de visites pendant la contention.

Chirurgicaux: Tout le traitement actif, les radios au cours de cette période, les fils chirurgicaux, les gouttières, l’imagerie vidéo, 4 mois de suivi, la première contention et les visites annuelles de suivi.

Transfert: Tout le traitement actif, 4 mois de suivi, la première contention et un an de visites pendant la contention.

Traitement Partiellement: Tout le traitement actif, les radios au cours de cette période.

Les gouttières: Les gouttières et les visites de suivi.

Le payement

  1. $ le jour du collage initial ou de la prise d’empreinte.
  2. $ le 15 de chaque mois.
  3. $ environ 1 à 2 semaines après le début du traitement. Les relances ne seront envoyées que 30 jours après la date fixée pour le payement.
  4. Vous paierez la durée du traitement actif dans notre cabinet. En cas de transfert, si le traitement a été payé en totalité, nous calculerons la différence.
  5. Le payement final et la date de fin de traitement ne coïncident pas toujours. Les payements doivent être faits selon le calendrier établi d’un commun accord.
  6. La personne responsable doit signer le T&L lors du collage initial ou avant. Les informations relatives au patient ne seront communiquées qu’au parent responsable.
  7. Nous vous fournirons les informations nécessaires à la prise en charge par les assurances.

Frais supplémentaires en cours de traitement

  1. Contention a casse: La somme de $ est due le jour de la prise d’empreinte.
  2. Si le temps de traitement est plus long que prévu en raison de rendez-vous manqués, ou de non coopération pour le port des appareils, des frais mensuels seront appliqués jusqu’à la fin du traitement.
  3. Les services d’autres praticiens sont en sus.
  4. Replacement (functional appliance) $__________
  5. Consultez votre dentiste tous les 6 mois.
  6. Seuls des rendez-vous de 15 minutes seront donnés en dehors des heures scolaires. Si le patient a besoin d’un ré-appareillage, le rendez-vous aura lieu le matin ou en début d’après-midi, selon le temps nécessaire.

J’ai reçu les explications nécessaires à propos des points ci-dessus.

signature : ____________________ date :_____