Dr. Faulkner: Vous utilisez les appareils de type HerbstTM depuis plusieurs années, comment ont ils évolué au sein de votre cabinet ?

Dr. Mayes: J’ai commencé au début des années 80, avec l’ancien modèle qui comprenait des couronnes en acier inoxydable sur les 6 supérieures et sur les D ou les 4 inférieures, et des bagues sur les 6 du bas. Un arc de .045” était soudé en lingual sur les couronnes et bagues du bas. De là, je suis passé aux couronnes en acier inoxydable sur les 6 du haut et à une gouttière inférieure en acrylique, amovible ou collée. Je n’étais pas satisfait des gouttières acryliques inférieures et de la prise de jeu des D en cours de traitement, cela m’a conduit à l’étape suivante : des couronnes en acier sur les 6 du haut et une armature en métal collée à l’arcade inférieure. Ce système possède ses propres inconvénients et le nettoyage était cauchemardesque. Enfin, au milieu des années 80, nous avons commencé à employer le propulseur à cantilever (CBJ), très semblable à ce qu’il est aujourd’hui. Voilà un survol de l’évolution du CBJ dans mon cabinet.

Dr. Faulkner: Parlez-nous de votre modèle actuel, quels sont ses avantages ?

Dr. Mayes: Le modèle actuel utilise des couronnes en acier sur les 6 du haut et du bas. Je pose une barre palatine s’il y a eu expansion maxillaire rapide. Sur les 6 du bas, le cantilever vient vers l’avant jusqu’en mésial de la première prémolaire ou environ au milieu de la D. Un arc de .045” est fixé en lingual sur les couronnes des premières molaires mandibulaires et vient s’appuyer sur le cingulum des antérieures du bas, à peu près à la jonction tiers moyen - tiers inférieur. Les avantages sont multiples. Sa simplicité et sa rigidité en font un appareil fiable. L’arc lingual permet de réaliser l’appareil sans appuis occlusaux. Le bras cantilever parallèle à la dent génère un vecteur vertical aussi réduit que possible lors de l’avancement.

Dr. Faulkner: Quel est votre planning avec les patients CBJ ?

Dr. Mayes: Voici le calendrier type pour le traitement d’une Classe II (squelettique) avec le CBJ :

Au total : 15 visites, 21 à 24 mois de traitement actif, 3 arcs.

Dr. Faulkner: Quel a été l’accueil par les parents et les patients ?

Dr. Mayes: Bien meilleur qu’avec le système en acrylique. Du point de vue du patient, il n’y a pas beaucoup de différence entre les modèles qui utilisent une couronne en acier sur la D ou la 4 du bas et le CBJ avec une couronne sur la première molaire. Les patients et les parents apprécient l’appareillage en une seule visite de 30 à 45 minutes.

Dr. Faulkner: Les patients non coopérants ont-ils été la raison du développement du CBJ ?

Dr. Mayes: Dans une certaine mesure, oui. Cependant, il devient de plus en plus difficile de justifier la rétraction d’un maxillaire normal sur une mandibule déficiente avec une FEO et des élastiques. Avec le CBJ, j’obtiens des profils meilleurs, plus équilibrés.

Dr. Faulkner: Utilisez vous le CBJ pour un mouvement orthodontique ou orthopédique ?

Dr. Mayes: Les deux. Cependant les réponses sont très variables, en fonction du réglage de l’appareil. Globalement, si vous voulez une modification plus squelettique, faites passer le patient d’une Classe II à une occlusion en bout à bout et laissez le ainsi pour environ 12 mois. La réponse squelettique se produira en 5 à 7 mois, mais la vitesse plus réduite de l’adaptation musculaire provoquera une récidive importante si l’appareillage n’est pas conservé pendant au moins 12 mois. Si l’on désire une modification plus dentaire, il faut avancer la mandibule d’environ 3 mm tous les 2 mois, jusqu’à obtention d’une relation en bout-à-bout qui sera maintenue 9 mois. Ceci provoque une modification plus dentaire que squelettique.

Dr. Faulkner: Comment voyez-vous les réponses biologiques ? Quelles études de suivi avez-vous réalisées ?

Dr. Mayes: La réponse biologique de la mandibule projetée vers l’avant par le CBJ est une adaptation musculaire et une réadaptation osseuse à la tension exercée sur la tête du condyle, ce qui conduit à un profil plus équilibré. Le cartilage de croissance doit être présent pour que des modifications osseuses se produisent au niveau de la tête du condyle. Ces conclusions sont fondées sur l’étude de 125 cas consécutifs traités à notre cabinet, répartis en 5 catégories de 25 cas, selon les critères suivants :

1. CBJ avançant par incréments de 3 mm jusqu’à l’occlusion en bout-à-bout qui sera maintenue 9 mois.
2. CBJ avançant de la Classe II à l’occlusion en bout-à-bout, maintenue 1 an.
3. CBJ avançant de la Classe II à l’occlusion en bout-à-bout, avec appareillage des dents maxillaires.
4. CBJ avançant de la Classe II à l’occlusion en bout-à-bout, avec appareillage des dents maxillaires et lip bumper à la mandibule.
5. Modifications chez l’adulte.

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Certaines parties de cette etude ont ete publiees dans "Clinical Impressions". Elle sera publiee en entier dans le "First International Baylor Orthodontic Symposium" et dans une publication d'Ormco : "The Bite Jumper's Bible".

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Dr. Faulkner: Pouvez-vous utiliser cet appareillage pour gagner de l’ancrage ?

Dr. Mayes: Nous le faisons surtout chez l’adulte. En raison de l’absence de cartilage de croissance sur la tête du condyle, il se produit essentiellement une correction dentaire avec distalisation des molaires supérieures, mais il y aura une certaine migration mésiale de la cavité glénoïde. Chez l’adulte, nous conservons l’appareil pour des raisons d’ancrage et nous rétractons la denture supérieure en direction de l’appareil, avant de le déposer.

Dr. Faulkner: L’éruption des deuxièmes molaires fait-elle une différence ?

Dr. Mayes: Cliniquement, non. La plupart de nos cas sont mis en traitement à l’apparition des deuxièmes molaires, car notre scénario idéal est de passer directement du CBJ à l’appareillage complet. Ceci correspond à ma philosophie qui consiste à avoir une Classe I sans encombrement avant de placer le patient en appareillage fixe complet d’arc droit pour la période la plus courte possible (8-9 mois).

Dr. Faulkner: Comment savez-vous que vous avez atteint vos objectif avec cet appareillage ? Visez-vous une “Super Classe I” ? Faites-vous des tomographies des ATM ?

Dr. Mayes: Nous traitons les patients pour arriver à une occlusion de “Super Classe I” en bout-à-bout. Ceci autorise environ 2 mm de récidive dentaire. Comment savons-nous que l’appareil a fait son travail ? Nous faisons suivre les transcrâniennes initiales de transcrâniennes de fin de traitement. Après avoir posé des centaines de CBJ, nous savons que la modification osseuse intervient en 5 à 7 mois. Mais il faut laisser le temps nécessaire à l’adaptation osseuse, pour réduire la récidive au minimum. A propos des tomographies : elles ne sont pas aussi reproductibles que les transcrâniennes en ce qui concerne la position du condyle. Elles doivent être prises sous une incidence exactement identique par rapport au condyle pour être aussi précises que les transcrâniennes. Donc, dans la plupart des cabinets, les transcrâniennes seront aussi précises que les tomographies quant à la position du condyle.

Dr. Faulkner: Si vous utilisez un CBJ en Phase I, comment conservez-vous les résultats ?

Dr. Mayes: Nous essayons de ne pas utiliser de CBJ en Phase I, car le patient typique de Phase I a une croissance à venir importante, et nous savons que nous aurons probablement à utiliser l’appareil à nouveau. Mais si les parents veulent une correction de la Classe II, nous leur expliquons que nous ne pouvons pas modifier le patrimoine génétique et que nous devrons probablement utiliser de nouveau l’appareil. Je n’ai pas de problème à ce sujet, sauf qu’il est plus efficace de tout faire d’un coup. Le résultat que nous obtenons est maintenu, du mieux que nous pouvons, par notre programme standard de contention : appareil en polypropylène en haut et arc lingual en bas.

Dr. Faulkner: Quel est le groupe d’âge ou le stade de développement idéal pour le CBJ ? Quel rôle peut jouer cet appareil chez l’adulte ? (autre que pour l’ATM)

Dr. Mayes: Tous les groupes d’âges sont idéaux pour le CBJ. Mais, vu la taille de l’appareillage, il peut y avoir des interférences tissulaires chez le jeune enfant. Comme nous faisons peu de traitements précoces et davantage de traitements en une phase, nous préférons utiliser cet appareil un peu plus tard. Nous l’utilisons aussi chez l’adulte, surtout pour distaliser les molaires et nous le laissons en place pour l’ancrage pendant la rétraction de la denture supérieure.

Dr. Faulkner: Assistez-vous à des récidives totales ou majeures ? Et, si oui, à quoi les attribuez-vous ?

Dr. Mayes:Oui, nous nous attendons à environ 2 mm de récidive et nous en tenons compte dans la conception de l’appareil. Lorsque nous ne conservons pas l’appareil pendant 12 mois, nous avons plus de récidive, en raison d’une adaptation musculaire incomplète. De même, plus les patients sont traités tôt, plus ils ont de potentiel de croissance et plus il y aura de récidive. Pour cette raison, nous préférons traiter plus tard que plus tôt. Le timing idéal est d’arriver en fin de CBJ quand nous pouvons baguer les deuxièmes molaires inférieures pour avoir une stabilisation orthodontique.

Dr. Faulkner: Est-il possible de fabriquer un protège-dents pour cet appareillage ? Sinon, que conseillez-vous pour le sport ?

Dr. Mayes: Je ne connais aucune protection spécialement conçue pour cet appareil. Nous conseillons à nos patients de se procurer le type de protège-dents prévu pour être trempé dans l’eau chaude, de les ajuster avec des ciseaux et de ne pas le tremper dans l’eau chaude. Cela leur donnera la meilleur protection possible. Cela peut constituer une protection légale pour le praticien, car ce dispositif n’a pas été fabriqué ou adapté au cabinet. Consultez vos juristes à ce sujet.

Dr. Faulkner: Quel type de blessure avez-vous pu constater lors d’un coup sur la mâchoire des patients portant un CBJ ?

Dr. Mayes: Le seul type de blessure que j’aie vu après un coup est une perforation des tissus mous des joues par les têtes de vis, soit sur le cantilever, soit au niveau de la partie antérieure et inférieure de l’appareil. On peut sérieusement limiter ce phénomène en plaçant un séparateur postérieur sur l’axe avant de fixer la bielle sur l’axe cantilever inférieur. Ceci déplace l’ensemble bielle-tube latéralement et garde la joue loin de la tête de la vis.

Dr. Faulkner: Pensez-vous que le CBJ soit utile chez les patients d’ATM ?

Dr. Mayes: Oui, c’est une bonne indication. Dès que nous pouvons opérer une distraction mandibulaire antérieure et soulager la pression sur l’articulation, il y a une chance d’amélioration et de reconstitution. Je connais beaucoup d’orthodontistes qui utilisent un appareil amovible de HerbstTM pour soulager leurs patients, particulièrement la nuit. Personnellement, je n’utilise pas de CBJ pour les patients d’ATM. J’utilise une gouttière de surocclusion neuromusculaire. Je n’hésite pas à employer un CBJ pour effectuer un mouvement dentaire au cours de la stabilisation orthodontique de la mandibule, après avoir rendu au patient son confort avec une gouttière.

Dr. Faulkner: Allez-vous publier quelque chose sur l’emploi et la fabrication de l’appareil de Frozat ?

Dr. Mayes: Oui, j’ai déjà écrit un article sur le Frozat, qui sera publié dans le numéro d’Octobre ou de Janvier de “Clinical Impressions” d’Ormco. L’article décrit l’utilisation et le réglage du Frozat. Nous détaillons les trois types de réglage possibles et leurs résultats. Globalement, l’appareil peut être réglé pour distaliser les molaires, réaliser une expansion des segments latéraux, ou les deux.

Dr. Faulkner: Un de nos lecteurs demande quel type de couronnes vous utilisez et si vous avez besoin de les retailler ou de les festonner ?

Dr. Mayes: Nous préférons les couronnes Ormco. Celles d’Unitek sont bien aussi, mais les Ormco sont plus courtes de 1.25 mm et demandent rarement à être retaillées. Quant au feston, si la couronne est correcte nous la festonnons seulement en mésial et en distal. Si l’adaptation est médiocre, nous festonnons tout autour.

Dr. Faulkner: Nous aimerions vous remercier pour l’apport à la communauté orthodontique qu’a été votre développement du CBJ et pour cet entretien avec l’Orthodontic CYBERjournal. A bientôt, j’espère.

Dr. Mayes: Merci à l’Orthodontic CYBERjournal pour cette occasion de m’exprimer, et félicitations pour leur excellent travail sur leur site web. C’est un service unique à la profession.

*Cantilever Bite Jumping appliance (CBJ), bite turbos, and Orthos est une marque déposée d’Ormco Corporation Corporation.

**Herbst est une marque déposée de Dentaurum Corporation.

	Le Dr Joe Mayes est diplômé du Baylor Collège of Dentistry et exerce en libéral à Lubbock, Texas.
	Le Dr. James Faulkner est diplome du Georgetown University Dental School, il est diplome d'Orthodontie de l'Universite de Boston (1982). Il est Diplomate de l' American Board of Orthodontics et exerce en liberal a Springvale et Biddeford, Maine.