Le problème le plus fréquent auquel se trouve confronté l’orthodontiste est la correction de malocclusions de Classe II squelettiques. Dans le passé, la plupart des malocclusions de Classe II ont été corrigées par des gestes chirurgicaux, des forces extra-orales et des élastiques.

Dans de nombreux cas, le défaut d’occlusion vient d’une mâchoire inférieure située beaucoup trop en arrière par rapport au reste de la face. Un bon exemple de ce type de malocclusion serait un cas où la lèvre supérieure est équilibrée par rapport au reste de la face par un glissement de la mâchoire inférieure vers l’avant, créant ainsi un profil plus agréable.

Photos : Profil d’un patient de Classe II, même profil avec mâchoire en propulsion.

Lorsque le patient est encore en croissance, il est possible d’accentuer la croissance de la mâchoire inférieure avec un propulseur, pour rattraper la partie supérieure de la face. Le propulseur est un appareil fonctionnel, car il projette la mâchoire inférieure du patient vers l’avant. En quelques mois, cette posture avancée de la mandibule favorise une croissance dans la même direction. Des recherches récentes ont démontré que cet appareillage a la capacité d’inhiber la croissance maxillaire vers l’avant et d’augmenter la longueur de la mandibule.

Les appareils de propulsion sur couronnes ou sur bagues (Herbst) sont fixes pour toute la durée du traitement, ils résolvent donc les problèmes d’échec liés à un manque de coopération du patient. Bien que ces appareils empêchent la mandibule de se déplacer vers l’arrière, les mouvements d’ouverture et de fermeture sont faciles et les patients s’habituent à l’appareil en environ une semaine.

Photos : vues vestibulaire et de face de l’appareil.

Evolution et description des propulseurs

L’appareil ou propulseur de Herbst n’est pas nouveau en orthodontie. Il a été développé par Emil Herbst en 1905 et réintroduit par le Dr Hans Pancherz au milieu des années 70. Il comprend d’habitude des bagues ou des gouttières acryliques, sujettes à la casse. Mais, l’appareil de Herbst a finalement pris sa vitesse de croisière au cours de ces dernières années, grâce aux avancées technologiques qui ont permis aux fabricants de concevoir un appareillage plus facile à fabriquer, plus solide et plus confortable : le propulseur sur couronnes.

Cette conception du propulseur (Herbst) sur couronnes offre plusieurs avantages :

1. Rien n’est amovible, la coopération n’est donc pas un problème et le temps de traitement peut être prévu.

2. La casse est minimum et l’hygiène sans problème.

3. Les couronnes en acier inoxydable sont faciles à ajuster, plus résistantes, moins coûteuses et tiennent mieux que les bagues.

4. Les malocclusions de Classe II sont traitées de façon plus efficace et plus simple pour l’orthodontiste, les assistantes, le patient et les parents.

5. Il est possible de combiner d’autres appareils orthodontiques avec les propulseurs.

6. Le profil du patient se trouve amélioré dès la pose du propulseur.

Il existe de nombreuses versions de propulseur à cantilever sur couronnes qui peuvent aider le praticien à résoudre les problèmes de Classe II squelettiques.

Pour voir les variantes conçues par les praticiens suivants, cliquez sur leur nom.

Dr. Terry Dischinger

Dr. John "Bob" Smith

Dr. Joe Mayes

Crown Bite Jumper Design Variations

Diagnostic

Les éléments nécessaires au diagnostic varient selon la méthode diagnostique du praticien. Voici une liste de ceux qui sont recommandés :

1. Radiographies céphalométrique

2. Tomographies

3. Transcrâniennes

4. Diapositives, photographies ou imagerie

5. Empreintes pour réaliser des modèles diagnostiques

6. Cire d’occlusion

7. Un deuxième jeu d’empreintes pour réaliser le propulseur (duplication des modèles diagnostiques si ceux-ci sont parfaits)

Note : si vous confiez votre appareillage au laboratoire, vous n’aurez pas à placer de séparateurs entre les molaires et les secondes prémolaires avant de prendre les empreintes pour les modèles de travail. Le laboratoire se chargera de la séparation sur le modèle. Il faudra toutefois créer des espaces une semaine avant l’appareillage du patient.

Empreintes pour les modèles de travail

Il faut réaliser des empreintes à l’alginate pour les modèles de travail. Les empreintes ne doivent comporter ni distorsion, ni bulles, ni manques. Des porte-empreinte métalliques ou ajourés sont recommandés. Les porte-empreinte à usage unique doivent être utilisés avec précautions (lorsqu’on reproduit les modèles diagnostiques), car ils ont tendance à se déformer. Il est important de se rappeler que le prothésiste fera un appareil correspondant aux modèles reçus et tout commence avec la prise d’empreintes.

Enregistrement de l’occlusion

Il n’est pas nécessaire de faire un enregistrement de l’occlusion pour réaliser un propulseur sur couronnes ou sur bagues. Les modèles de travail peuvent être marqués pour indiquer l’avancement désiré au début.

Mise en place des séparateurs

La place exacte des séparateurs sera déterminée par le modèle de propulseur choisi. Les modèles à cantilever ne demandent la séparation que des premières molaires permanentes maxillaires et mandibulaires. Vérifiez quel modèle exact de propulseur doit être utilisé, avant de placer les séparateurs. Dans la plupart des cas, les séparateurs sont placés une semaine avant l’appareillage.

Les particularités qui affectent le placement des séparateurs :

1. Lorsque des couronnes seront placées sur les deuxièmes molaires mandibulaires de lait, bien que les premières molaires permanentes soient sur l’arcade. C’est en général le cas lorsque l’opercule recouvre la partie distale de la première molaire mandibulaire permanente. Vérifiez toujours sur la panorex que l’ancrage des deuxièmes molaires de lait est satisfaisant.

2. Le patient peut avoir un petit vestibule, sans la place nécessaire pour la charnière du propulseur au niveau des premières molaires permanentes. Dans ce cas, l’appareil est parfois placé plus mésialement, en utilisant les deuxièmes molaires de lait.

Modèles de travail pour la réalisation de l’appareil

Couronnes fournies et placées en indirect par le laboratoire :

Un plâtre orthodontique dur est coulé dans les empreintes. Les modèles ne doivent pas comporter de déformations ou de manques. Les modèles de travail sont articulés à la main en position d’avancement (en général en Classe I, bout à bout). Marquez les repères d’avancement sur les modèles (haut et bas). Le laboratoire utilisera ces marques pour monter les modèles selon la prescription.

Si les modèles sont en articulé inversé lors du montage en position avancée, c’est signe que l’arcade maxillaire est trop étroite. Il faudra réaliser une expansion maxillaire avant de placer le propulseur, ou intégrer un dispositif d’expansion à l’appareil. Si l’arcade maxillaire est trop étroite, les bielles et les tubes du propulseur vont gripper par contact avec les couronnes ou les dents postérieures. Le tube supérieur ne se fermera pas sur le cantilever et le patient ne pourra pas fermer la bouche.

Avant d’envoyer les modèles à un laboratoire, leur marquage doit être vérifié par le praticien.

Astuce :

Une cause fréquente de mauvaise adaptation des couronnes est la présence de tissu operculaire sur la partie distale des molaires mandibulaires. Dans ce cas, il est recommandé de mesurer la taille des molaires mandibulaires avec des bagues qui serviront au prothésiste à repérer les cuspides distales des molaires qui sont cachées par les tissus mous. Ceci améliore de beaucoup l’adaptation des couronnes.

Couronnes fournies et placées directement par le cabinet :

Cela nécessite un stock de couronnes. Il en existe sept tailles, dont quatre sont les plus communes. La plupart des cabinets sont habitués à ajuster des bagues, qui existent en de nombreuses tailles ; cependant, en raison du nombre réduit de tailles existantes, les couronnes ne s’adapteront pas avec précision. Il y aura un peu de jeu à la mise en place. Il existe actuellement 3 types de couronnes pour réaliser des propulseurs : les couronnes Ormco, les couronnes 3M Unitek en acier inoxydable et les couronnes 3M Unitek en Nickel-chrome.

Les couronnes sont coûteuses et se déforment lors des essayages, il peut donc être intéressant d’avoir un kit de mesure des couronnes pour faciliter les essayages. Ormco a un tel kit d’essai de couronnes préformées et préajustées. Avec ce kit, il faudra utiliser les couronnes Ormco. Si vous êtes en rupture de stock , vous pouvez indiquer à votre laboratoire la taille de la couronne d’essai Ormco, ce qui permettra un ajustement en indirect.

Ajustement direct des couronnes

1. Ajustez les couronnes sur les dents (une à la fois, en les retirant aussitôt pour prévenir une ingestion), vérifiez la taille et la hauteur de la couronne. Démarrez avec une taille 5 et montez ou descendez.

2. La couronne doit glisser aisément, avec une petite résistance et doit venir au contact de la surface occlusale sans interférence avec les tissus mous.

3. Une fois que la couronne a été enfoncée aux trois quarts avec le pouce, un enfonce-bagues (à mordre) est utile pour finir la mise en place. Placez le manche de l’enfonce-bagues sur le sillon central, à un angle correspondant à l’inclinaison de la cuspide et demandez au patient de serrer.

4. La couronne peut être déposée avec les doigts ou avec une pince à déposer les couronnes.

Empreintes :

1. Les couronnes destinées à faire partie du modèle de travail exigent que les empreintes soient prises avec les couronnes en place sur les dents. Retirez les couronnes, placez-les dans l’empreinte en les fixant (cire, colle, ou mieux, agrafe) pour être sûr qu’elle ne bougent pas à la coulée.

* Attention : la forme symétrique des couronnes peut favoriser un placement à l’envers.

2. Les couronnes préajustées destinées à un placement indirect sur le modèle de travail par la laboratoire exigent que les empreintes soient prises sans les couronnes. Les couronnes qui devront être réajustées par le laboratoire devront être identifiées, emballées et envoyées avec la prescription. Les modèles de travail doivent être réalisés en plâtre orthodontique dur.

L’Orthodontic CYBERjournal remercie le Dr Paula Allen et Allesee Orthodontic Appliances (AOA) d’avoir autorisé la publication de ces informations.