Como ya lo saben la mayoría de los lectores, el Dr. Ricketts murió recientemente. En memora de uno de los gigantes de la profesión de ortodoncia, continuamos con mas de la extensa entrevista que tuvo con el Dr. Larry White. Estamos honrados de presentar éstos artículos y de compartir con la familia de Ricketts', la comunidad de ortodoncistas y el mundo, la tristeza por su pérdida y la alegría de su vida.

Parte 4 de la Entrevista con el Dr. Robert Ricketts,

Realizada por el Dr. Larry White

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LLW: El sistema Invisalign ha animado al público en general con su propaganda del uso de aparatología transparente plástica para reposicionar los dientes. ¿Considera que esta tecnología es un avance real o la considera una moda de la profesión?

RMR: Había un viejo refrán en la Universidad de Illinois cuando llegué, hoy, hace 56 años, que decía: “yo los trato y Usted los termina”. Como si el tratamiento y el terminado fueran cosas aparte. En aquel tiempo el tubo, un bracket y un alambre sencillo de edgewise era todo lo que se usaba, pero el ortodoncista tenía que ser un maestro para doblar alambre. Según aprendí después, la corrección mayor se lograba con tie-backs, bloques en el alambre y tracción de elásticos intraorales. Pero el terminado era una historia diferente

En aquellos días, le dábamos importancia a la rotación vestibular del molar superior, pero no reconocíamos, que su base, el inferior, también necesitaba una rotación generosa hacia distal. Era casi obligatorio poner ganchos en los tie-backs para prevenir la proinclinación de los incisivos. Esto también se hacía con un pequeño loop y un tie-back con alambres redondos en las etapas de alineación y nivelación. Esta traccionaba hacia adelante la parte vestibular y rotaba a los molares hacia mesial en ambos arcos. El terminado significaba trabajar en estas rotaciones y dar torsión a los dientes anteriores para conseguir ángulos interincisales normales. Pero además, los caninos se cuadraban demasiado, según veo en retrospectiva.

No me extraña que la afirmación previa haya surgido porque requirió mucho trabajo. No es poco común ver pacientes terminados con un lado en Clase I sólida y el otro lado sin terminar o en borde a borde. Cuando estudié oclusión en 1950, me asignaron el trabajo de terminar los problemas de este tipo en la clínica. También me pidieron que desarrollara un nuevo departamento de “Oclusión y ATM” en la escuela. S

En 1945 el Dr. H. Kesling de La Porte, Indiana diseñó un aparato de hule que ayudaba en el proceso de “terminado”. Le llamaba “posicionador”. Y se procesaba originalmente en hule negro. Empezó promoviendo su uso desde la primera consulta. Después, con la técnica de Begg, extraía dientes en un 90% de los casos. Con los dientes móviles al final del tratamiento, los pacientes estaban disciplinados para usar el posicionador.

Recientemente, se usó un hule más ligero, pero se necesitaba un remontaje de cera hecho en el laboratorio y era bastante estandarizado. Hasta empezaron a hacer posicionadores prefabricados comercialmente y estandarizados.

En los años 50s, el Dr. P. Usted de Los Angeles trató de usar series de aparatos removibles de hule para tratar a sus pacientes. El problema fue que completaran la secuencia de cambio en la corrección de cera. Yo traté de usar remontajes activados con tracción extraoral, pero los resultados fueron desalentadores.

Tenemos problemas con los remontajes. En algunos pacientes, la mordida se profundiza, y en otros, los incisivos se proinclinan. Eventualmente tenemos remontajes que el laboratorio nos manda y con los que podemos detallar y sobre tratar a los caninos con el posicionador y les mando la versión final. He descontinuado los posicionadores para sobre tratar con libertad.

Con botones y materiales elásticos, el Dr. Carl Cugino y el Dr. Hito Surahiro desarrollaron un aparato que se coloca en serie en los dientes, pero tampoco gozó de gran popularidad. O sea, que el sistema Invisalign tiene ya su historia.

La atracción, según se anuncia, es evitar por completo la aparatología fija y confiarse en un remontaje computarizado mágico. La pregunta que me hago es que cuando se toma en cuenta el gasto y los factores de la aparatología, la idea de evitar la aparatología fija a toda costa, cambia de perspectiva. Esto es especialmente cierto cuando no todo puede hacerse con aparatología removible, y son necesarios algunos elementos adheridos con el uso de ésta tecnología.

Veo al sistema Invisalign como una fuente de movimientos menores y para el detallado en una segunda fase después de un tratamiento temprano. Posiblemente puede caer en el campo del posicionamiento funcional, pero me parece que los problemas estructurales mayores deben tratarse primero.

Es difícil imaginar ortopedia maxilar efectuada directamente con ese sistema. La última prueba será el éxito en el perfeccionamiento de los dientes.

Como dije antes, hay en promedio un Nuevo movimiento por año en esta profesión. Toma su tiempo que los maestros hagan sus errores, así como los hacen los pioneros. El valor de un movimiento Nuevo tarda aproximadamente una década para encontrar su verdadero lugar.

LWW: algunas compañías de ortodoncia tratan de desarrollar brackets y/o sistemas de alambres estandarizados. ¿Tiene Usted experiencia con alguno de éstos conceptos, y qué ventajas les observa para ortodoncistas y sus pacientes? ¿Cuáles son sus limitaciones?

RMR: La idea de los brackets estandarizados parece que evita toda manipulación del alambre, pero no hay duda de que se requiere un sobretratamiento. Durante los primeros 5 años de mi carrera, invertí mucho tiempo y esfuerzo en el perfeccionamiento de la posición dental. Llamé de Nuevo a cerca de 300 pacientes para revisarlos después de 5 años, y observé que debí haberlos sobre tratado en su gran mayoría. Sin ese conocimiento me pregunto porqué los brackets estandarizados serían mejores que nuestra fórmula o si quiera tan buenos como éstos

Tal vez para un dentista sin experiencia serían útiles. Además es natural que se necesiten ajustes postratamiento, pero el tratamiento implica ortopedia y sobretratamiento para posicionar a los dientes y que resistan las fuerzas que los llevaron a la antigua posición.

No le veo gran ventaja cuando se consideran estos esfuerzos en el esquema clínico. Debería ser vergonzoso para algunos clínicos que sean considerados tan ineptos.

LWW: algunos clínicos han desarrollado confianza en los modelos articulados y dicen que ésta técnica es mejor que cualquier otra para evaluar la oclusión. ¿Qué opina de esto?

RMR: Desde los inicios de la ortodoncia, estudiar los modelos en céntrica habitual ha sido como un monumento. Simon, en 1920, montó el modelo superior para representar el plano de Frankfort. Localizó el Plano Orbital como punto de referencia para el canino superior. La oclusión habitual fue usada para fijar el modelo inferior al aparato. En ese tiempo se creía que el crecimiento mandibular se controlaba con mecánica

La idea de varios estudiosos de montar el modelo inferior con respecto al superior se la debemos a los gnatólogos. B. B. McCullom, definió a la posición más posterior o retrusiva como “tope terminal”. Cuando se demostró que esa posición no es aconsejable, se dijo entonces que el cóndilo debería localizarse en la posición más media, superior y distal (posición MUD). Por otras investigaciones, llevadas a cabo principalmente por el Dr. B. Jankelson, se han desarrolló la idea de la relación céntrica (CR). Esta asume al cóndilo centrado en la fosa. El tema entonces se convirtió en que si era necesaria la coincidencia de la CR con la oclusión céntrica, y parecía científico.

Sin embargo, muy tempranamente, en mi carrera, aprendí del famoso ortopedista, Dr. Arthur Steindler, que todas las articulaciones se mantienen por músculos, por esta razón, describí una céntrica fisiológica como una céntrica funcional. Antes de eso, descubrimos que el chasquido típico de la articulación está precedido de un cóndilo con posición muy posterior en la fosa y que sobrepasa al borde posterior del cóndilo. Identificamos con un estetoscopio un chasquido más suave al cierre, usualmente alrededor de los últimos tres mm. antes del cierre en céntrica habitual. Esto significa una dislocación total de la mandíbula y un ligamento capsular encogido.

Para identificar esto, la comunidad dental adoptó el término de “sub-luxación.” Esto porque una luxación es a una dislocación completa. Pero eso puede considerarse como estar un “poquito” embarazada. El prefijo “sub” significa por debajo o menos que algo completo. En este sentido, el clic es un signo de dislocación menor de la mandíbula, porque el cóndilo y la mandíbula no están separados, son una unidad.

Por razones de variación y necesidad de detalles, mando tomar radiografías tomográficas de la articulación. Esto antes y después del tratamiento. Con estos registros y la reexaminación de los pacientes, nunca he pensado que el montaje de los modelos de los pacientes contribuye al plan de tratamiento.

Algunos amigos y colegas me han criticado, pero no me han convencido de lo contrario. Algunos me dicen que es más barato tener los modelos en la mano. Ese es un argumento que no me atrae. Mi problema real no es montar el modelo superior, sino cómo registrar el inferior, y cómo montarlo

Los viejos ortodoncistas tomaban los modelos antes de cada ajuste. Un modelo sin pulir se ensucia con la manipulación, por lo que se pule. Con las fotografías intraorales a color y la cefalometría tridimensional, esta práctica cayó en desuso. Y no hay una necesidad presente de pulir los modelos, porque se vuelven irreales.

La céntrica fisiológica, es casi un sinónimo de la céntrica habitual. En la mayoría de los pacientes, el clínico debe buscar las excepciones. Como demostró Posselt en los años 60s, una posición de contacto retruida es normal. La meta de nuestra práctica debe ser una condición sobre tratada para permitir un “metaposicionamiento” durante la retención. El argumento para montar reaparece en las recidivas, donde no hay tomografías iniciales ni resonancias.

Parece que con el nuevo Scanner Newtom tridimensional pueden eliminarse las impresiones. En este caso, el montaje se vuelve obsoleto.

El articulador se usa siempre para montar a los pacientes con Disfunción temporomandibular. En esta circunstancia, también el registro es de rutina, pero así es más difícil determinar la correcta posición

Mi disciplina está orientada a la tomografía, aunque el articulador no siempre me dé información que concuerde. No confío en el articulador, y otros tampoco confían en las radiografías.

LWW: el interés en el uso de aparatos funcionales no ha disminuido, y de hecho parece haber aumentado en la década pasada. ¿Ves esto como un desarrollo favorable?

RMR: tu pregunta no puede ser contestada en pocas palabras. La primera pregunta es “¿A qué te refieres con aparatos funcionales?” La segunda implicación es que la función se asocia con los músculos, que también incluyen a los nervios. La tercera implicación, por tradición, la función, asociada con la nueva postura, con la idea del crecimiento mandibular está controlada por la mecánica. Algunos aparatos incorporan las “pantallas”. Para el labio inferior, el complejo buccinador o de la lengua. ¿La palabra activado implica estimulación muscular, o crecimiento, o erupción dental, o qué precisamente? La palabra bionator implica biología, que es buena. Revisemos la idea de “funcionalidad”.

Angle, que enseño a muchos de los pioneros en ésta profesión, fue un arquetipo al concepto del funcionalismo. Se considera que el maxilar está fijado al cráneo, y que la función de la mandíbula es en contra de los dientes superiores que están fijos. El molar superior fue entonces considerado como el punto de referencia del diagnóstico. Si la mandíbula no coincide con el maxilar, se piensa que es debido a un problema en el funcionamiento mandibular de algún tipo.

En el caso de Clase II, la mandíbula, por algún tipo de disfunción, quedó restringida, y por esto se provoca la disto-oclusión. Por esto, se le achacaros a los hábitos al dormir o aprender los efectos encontrados. Si la condición era de Clase III, la mandíbula estaba sobre-estimulada y necesita restricción. Con esto la función anormal se hace culpable de la maloclusión, y el centro de toda acción es la mandíbula.

Para el tratamiento, si un problema de función fue la causa, entonces, la corrección de ésta debe ser la cura. Todos los que tratan problemas tempranos piensan que el cartílago del cóndilo puede dirigirse por medios ortodóncicos. Le llaman “salto de mordida” usado para la corrección de Clase II. La idea fue adelantar la posición condilar para que éste crezca hacia atrás y la mandíbula avance por un proceso puramente mecánico. Por ésta razón, las rampas o planos inclinados se emplearon para dirigir la mandíbula hacia una posición adelantada. No hay registros radiográficos disponibles, por lo que la especulación dominó el campo. Cuando el crecimiento se observó excedido o la severidad es extrema, el consenso general antes de1900, fue extraer los primeros premolares superiores y tratar de llevar al segmento anterior hacia atrás. Se usó tracción extraoral para ayudar en éste objetivo. Los molares permanecieron en Clase II.

En Clase III, se usó la mentonera con tracción extraoral, y cuando no se obtenía éxito, se extraían los primeros premolares inferiores y el segmento anterior se retraía dejando a los molares en Clase III.

En Clase I, cuando se presentaba apiñamiento, se consideraba conveniente extraer cuatro premolares y retraer los caninos primero. Esta fue la creencia general hasta que Angle apareció en1877.

Todo esto cambió, sin embargo, con el descubrimiento de la tracción intermaxilar en 1898. Con el uso de una barra labial de .045” (1.10 mm.), al que le dio el nombre de arco de expansión (o arco E), Angle concluyó que ahora la mandíbula podría dirigirse con una tracción elástica. El dejó de hacer extracciones, no solo por la estimulación mandibular, sino porque tenía la teoría de que toda la cara sería estimulada alrededor de una dentición expandida por la funcionalidad. El observó comportamientos anormales en hombres particularmente, y lo relacionó en el tratamiento.

En los años 30s, cuando se iniciaba el tratamiento con todos los dientes erupcionados, la recidiva y trauma postratamiento empezaron a aparecer, en lo que llamo “la primera ola de la cirugía” Retraían la mandíbula con cortes horizontales de la rama. Esto originó cortes en el cuello del cóndilo y verticales de la rama antes de la entrada del nervio. La historia del los cambios quirúrgicos cirugía es otro tema. A lo que voy es que mientras los ortodoncistas esperan demasiado, se ven obligados a proceder quirúrgicamente para corregir problemas esqueléticos maxilo-mandibular. En otras palabras, esta es cirugía ortopédica

Muchos pacientes Clase III tratados en la dentición decidua y mixta temprana no requieren más tratamiento. Los cambios funcionales son mucho más exitosos en pacientes jóvenes.

Mi investigación original fue para probar la hipótesis de la estimulación del crecimiento con la tracción de los elásticos. Yo estuve expuesto a la laminografía, la tomografía original. Se usaba con movimiento circular y sin distorsión. Los cortes producían imagines brillantes de la articulación, y desarrollamos un sujetador de cabeza y calculamos los cortes. El protocolo original se convirtió en un estudio de cinco años.

Imaginen nuestra sorpresa cuando obtuvimos los resultados. Si la dirección de crecimiento del cóndilo era posterior, esperábamos ver que la mandíbula se adelantara. Pero en lugar de que esto sucediera (como lo reveló el eje Y), la cara desarrolla más altura o se abre el eje cuando la mandíbula se mueve hacia abajo y atrás. En los pacientes estudiados con mayor desplazamiento mandibular, el cóndilo (y rama) crecieron más verticalmente y la mandíbula fue más cuadrada. Esto confundió a toda la profesión.

Después, los estudiantes de la Universidad de Loma Linda estudiaron el comportamiento rotacional y encontraron que después del tratamiento dos de tres permanecieron iguales o más cerrados que lo normal. Sin embargo, el otro tercio se desarrolló más verticalmente. Por esto, la apertura de la mordida por rotación mandibular puede ir en cualquier dirección con el tratamiento de ortodoncia. Y con esto se pone más difícil el tema.

Cuando solo nos referíamos a las radiografías para diagnosticar, inmediatamente surgían preguntas. ¿Qué pasa cuando truena la articulación? ¿Qué factores preceden a éste sonido o lo originan? ¿Cuál es el comportamiento del tratamiento con activador? Y ¿cuál es el efecto de los elásticos?

Como los efectos del activador fueron estudiados en los años 50s se determinó que la combinación de varios factores contribuye al cambio oclusal. Se detectó una ligera inclinación hacia atrás del cóndilo. Todo el arco inferior se movió hacia delante. El molar superior se estabilizó para prevenir su movimiento en una cantidad natural. En Clase II, división 2, las coronas de los incisivos se inclinaron hacia abajo y atrás. Se logró una gran corrección, pero en la mayoría de los casos no se llegó al detallado. Esta fue mi explicación cuando me lo preguntaron en1950.

En 1958 di una plática en la Sociedad Europea de ortodoncia y di esa explicación. En esa reunión, me encontré con Peter Bimler y en ese tiempo, en la “escuela alemana” existía la creencia en la estimulación del crecimiento mandibular, promulgada por Korkhaus y otros. Louis Baume reportó acerca de la estimulación de crecimiento posterior en animales experimentales. Bjork, en ésa época, hacía su investigación con implantes metálicos como marcadores y sobreposición en su estudio de crecimiento. Balter estaba desarrollando el Bionator, y Frankel también trabajaba con sus métodos posturales.

Tuve algunas discusiones con Bimler en esa reunión. Estaba trabajando con cefalometría. Traté de explicar mis hallazgos con la oposición de toda la escuela funcional. Después discutí también con Korkhaus. En los años 60s, Bimler me visitó en el consultorio. En 1970 Frankel también vino, así como Storey de Australia. Bjork estuvo toda una semana conmigo en 1956. Digo todo esto a los lectores para dejar en claro que tuve varias oportunidades de comunicarme con ellas en el campo personal. Los hallazgos tempranos siguen coincidiendo con los míos.

Escribí y di pláticas sobre crecimiento y expresé en contra del elongamiento muscular del temporal y del complejo masetero-pterigoideo interno. Normalmente, la fosa glenoidea se mueve hacia atrás con respecto eje de la sutura coronal. Nuestro conocimiento sigue incompleto.

En 1963 Bjork reportó las variaciones extremas en el crecimiento, pero desvió a la profesión al no mostrar el comportamiento del mentón en la cara en el mismo artículo. En1969 visité su laboratorio y tuve el privilegio de trazar a los pacientes que reportó, junto con otro tipo de material. Sus extremos fueron pacientes con síndromes, pero apoyaron claramente mis hallazgos originales. El crecimiento posterior del cóndilo se asoció con un movimiento marcado hacia abajo y atrás del mentón. Los cóndilos que crecen hacia delante, como en la hipertrofia condilar idiopática, se caracterizaron con el movimiento del mentón hacia delante. Acordé con él no usar éste material hasta que él lo publicar, en 1969. Desafortunadamente, muchos siguen usando éstos extremos como una máxima de que el crecimiento es impredecible, ¡Qué tontería!

¡Pero el crecimiento es predecible de manera razonable! Claro, los accidentes, y enfermedades sistémicas o deficiencias biológicas adquiridas no son predecibles. También los factores iatrogénicos son más de lo que esperamos. Como resultado de una investigación conjuntando esfuerzos con la computadora, de 1964 a 1969, encontramos que la mandíbula se proyecta hacia delante con el crecimiento normal. Esto significa que hay una curva de crecimiento. Después de dos años de que se sigue presentando, se determina una curva de crecimiento (o arco) en el que puede predecirse crecimiento a largo plazo con sorprendente precisión.

Además, esto ofrece un Nuevo modelo para el análisis del desarrollo del arco y una nueva visión de mecanismos del mentón en la cara. Esto le dio una nueva luz a la cuestión del anclaje.

Vinieron problemas en el análisis del crecimiento mandibular con el método de sobreposición. El Plano Mandibular ha sido empleado desde hace mucho. Sin embargo, las investigaciones muestran que los hombres experimentan un crecimiento secundario alrededor de la sínfisis, por debajo de la protuberancia mentoniana (Pm). Algo más significativo, es que el ángulo gonial muestra reabsorción, provocando variaciones en la localización del arco de crecimiento.

Con el uso del punto Pm y del punto X (antes conocido como punto Xi) en el foramen mandibular, se construye el eje del cuerpo. El eje del cóndilo se traza desde el punto X hasta Condilion. El crecimiento normal de varias muestras, muestra una desviación hacia delante de 0.6º por año o de 6.0º en diez años. Usando las estructuras internas, puede compararse el comportamiento durante el tratamiento por muchas modalidades. Las diferencias fueron reveladas por datos o mostradas por programas computacionales.

Los hallazgos en17 grupos de pacientes tratados con todo tipo de aparatología propulsora fueron revisados. Estos mostraron que, durante la experiencia de avance, se eliminó la proyección hacia arriba y delante de la rama mientras el cóndilo y la rama crecían más posteriormente. Sin embargo, en todos los grupos, cuando los registros estuvieron disponibles, tendieron a regresar a la forma y tamaño normales.

Ahora se conoce bien que en hasta en la apertura, se observa un comportamiento de desplazamiento en pacientes que usaron elásticos potentes en el rango de 200 gramos por lado. Este comportamiento aporta para la falsa corrección comúnmente observada y para la recidiva que sucede. Si el patrón de crecimiento actúa y apoya el avance, todo está bien. Si no es así el clínico se enfrentará con la recidiva y hasta con un daño potencial del cóndilo.

Si existe un avance súbito de cúspide completa con el uso de aparatología, es muy probable que el paciente adapte su mandíbula a una posición en que el cóndilo sobrepase la eminencia. El tratamiento parece espectacular, pero el cóndilo y los caninos se aplanarán tanto cuanto la mandíbula rote a esa posición para realizar sus funciones.

Mientras se mide la altura vertical de la rama, se registró menos crecimiento en sentido vertical que lo normal. Por lo que la respuesta a tu pregunta es, “Si, la mandíbula está alterada y la distancia directa desde Pogonion a Condilion aumenta. Pero en muy poco tiempo, esto recidiva. Es por esta razón que se recomienda un sobretratamiento extenso con el uso del activador o del Herbst. Por otro lado, el movimiento es dental. Después del tratamiento se puede ver alguna remodelación para el complejo mandibular.

El Resto de la Historia

Pero esto es solo la mitad de la historia. Usando el mismo método del estudio, los hallazgos con la tracción cervical en casos de Clase II con mucha convexidad se compararon con muestras normales y posturales. Se encontró que el desplazamiento mandibular es mayor. El crecimiento vertical de la rama fue también mayor. Además, mediciones cuidadosas demostraron que el hueso temporal no se mueve hacia delante tanto en el grupo del arco extraoral, como en las muestras normales.

Esto responde al crecimiento mandibular y la compensación de los efectos verticales de los molares superiores extruidos. Los hallazgos también mostraron un cambio esquelético maxilar ligeramente esquelético, que resulta permanente.

También he considerado al desplazamiento mandibular postural hacia delante como algo “funcional.” Parece que actúa tanto como otros métodos tales como la tracción extraoral. Otro término es “ortopedia” tan proclamada por los usuarios de los aparatos funcionales. Nuestra investigación muestra que la tracción cervical, cuando se emplea como es recomendada, es el aparato ortopédico más significativo que se ha estudiado.

Algunos clínicos tienden a emplear métodos en los que el paciente no tiene oportunidad de no cooperar, y que hacen que el tratamiento sea rápido. Ciertamente, no hay argumentos para que muchos niños de la cultura Americana no quieren cooperar. Hasta ellos, sin embargo, necesitan aparatos de terminación para lograr la calidad de resultado por la que el paciente paga. Mi visión es que, como he tratado de cinco maneras diferentes en mi carrera de usar técnicas de avance- hasta en los adultos, y creo que no es tan bueno como la mecánica Bioprogresiva empleada como yo la enseño. En mis manos, la tracción extraoral se usa antes de que termine el crecimiento. El quad-helix, arcos utilitario, mecánica seccional y elásticos extraorales y el anclaje cortical y son muy superiores, y como lo he visto en mi práctica. Lamento si esto no es lo que la gente quería oír.